输卵管间质部妊娠破裂误诊人工流产子宫穿孔

【病历摘要】

女患，35岁。因“在他院行人工流产术，术后腹痛10d”，于2009年8月25日来我院妇科门诊就诊。该患者的末次月经为2009年5月5日，10d前因停经70d，可疑是宫内早期妊娠，于当地医院行钳刮术，自述经过顺利，术中无腹部明显疼痛。钳刮术后当晚8时开始出现下腹部疼痛，次日清晨再次来到行钳刮术的医院就诊。医生检查后静脉滴注头孢呋辛钠和口服布洛芬，回家后腹痛并未见明显缓解，后服中药（具体不详），疼痛缓解。今日凌晨起床时腹痛更明显，伴恶心、呕吐、肛门坠胀感明显，无寒战、发热，人工流产术后阴道出血量不多。因腹痛继续加剧，再次来到急诊行钳刮术的医院就诊。经检查，血压80／50mmHg，阴道后穹穿刺抽出暗红色不凝血液，诊断为子宫穿孔，立即静脉滴注头孢呋辛钠和口服布洛芬，由手术医生护送转来我院。经该院手术医生口述整个手术后的经过，得知该患平素身体健康，月经周期规律，孕4产1。以人工流产术后、腹腔内出血收入妇科病房。

入院后查体：体温37．4℃，脉搏每分钟120次，呼吸每分钟24次，血压80／56mmHg。一般状态差，口唇及眼睑结膜苍白，四肢冰冷，表情淡漠，查体合作。浅表淋巴结未及肿大。心率快，每分钟120次，律齐，心尖部柔软吹风样收缩期杂音，肺部呼吸音正常。腹部轻度膨隆，稍有抵抗，全腹有压痛及反跳痛，以右下腹部明显。肝脾触诊不满意，肝浊音界存在，移动性浊音明显，肠鸣音减弱。妇科检查：阴道内有少许血性分泌物，阴道后穹饱满、压痛。宫颈着色，举痛明显。子宫境界不清，附件检查不满意，右侧宫旁似有包块。腹部彩色多普勒超声检查：子宫前位，10cm×9cm×8cm，形态不规则，右侧宫体与输卵管连接处凸出。双侧附件区未触及明显异常。实验室检查：血红蛋白68g／L，红细胞计数2．45×1012／L，白细胞计数7．5×109／L，中性粒细胞0．68，淋巴细胞0．32，血小板计数278×109／L。

入院后详细追问病史并参阅门诊病历记录，发现术时子宫如手拳大，质软，双侧附件阴性，宫腔深10cm，刮出物约40g，出血约10ml。术后诊断为妊娠70d。从患者停经开始至出现急腹症，相当于3个月，而术前检查子宫与停经月份相当，说明受精卵着床在子宫腔或子宫壁内。术者认为患者妊娠50d，说明刮出组织的量与妊娠月数不符。根据患者停经3个月，子宫大小和停经周数相符，刮出组织和停经周数不符，且出现下腹部疼痛、腹腔内出血等症状，符合输卵管间质部妊娠破裂。经全科医生会诊讨论后，临床诊断为输卵管间质部妊娠破裂，遂立即行手术治疗。

在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见子宫相当于妊娠3个月大，右侧输卵管间质部有3cm×2．5cm破口，边缘极不整齐，组织呈蓝黑色，同侧输卵管肥大，也呈紫蓝色，左侧输卵管和卵巢肉眼未见异常。用血管钳阻断卵巢动脉输卵管支的血源，用卵圆钳自破口向宫腔方向探查，未能探入，确诊为输卵管间质部妊娠破裂。经与其家属商议，同意行子宫次全切除术，手术经过顺利。术中输血1　600ml。术后第6天拆线，切口愈合良好。术后第7天痊愈出院。

【失误分析】

本例误诊的主要原因可能是患者就诊时，未出现腹痛和阴道出血的输卵管间质部妊娠症状。子宫大小与停经周数相符，误认为宫内妊娠，忽略了子宫形态。输卵管间质部妊娠时，子宫大小虽与停经周数相符，但外形常不对称，妊娠侧的子宫角部较为凸出，若妇科医生进行妇科检查不细致时，这一特征往往被忽略。当刮出组织的数量与停经周数不相符合时，未引起手术者的注意，没有考虑有输卵管间质部妊娠的可能，而是简单地认为受术者是妊娠70d。手术者未认真检查刮出物有无绒毛。输卵管间质部妊娠时，刮出组织为蜕膜组织，无绒毛结构。依据本例患者门诊手术的记录，刮出妊娠物40g，有两种可能：一种可能是检查不细致，看到刮出物多，凭印象认为一定是胚胎组织，未进一步检查有无绒毛；另一种可能是宫内妊娠和异位妊娠同时存在。

【临床讨论】

卵子在输卵管壶腹部与峡部连接处等待受精，受精卵因某些原因在输卵管腔内受阻，在输卵管某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠。输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见，占50%～70%；其次为峡部，占30%～40%；伞部、间质部最少见，占1%～2%。

1．病因　与输卵管炎症（输卵管黏膜因炎症粘连形成狭窄部，输卵管曲折或输卵管周围有炎症粘连，常使受精卵受阻；输卵管黏膜纤毛常有缺损，输卵管蠕动能力降低，影响受精卵运行）、输卵管发育不良或畸形、输卵管的子宫内膜异位症、盆腔内肿瘤压迫或牵拉（可使输卵管变细变长，迂回曲折，阻碍受精卵通过）。

2．症状

（1）腹痛：患者多因突发性腹痛就诊。开始常为侧下腹撕裂样疼痛，随即可能波及全腹部。疼痛的程度与性质和腹腔内出血的数量及出血速度有关。若为输卵管妊娠破裂，腹腔内出血数量多且出血迅速，刺激腹膜产生剧烈疼痛，可波及全腹。若为输卵管妊娠流产，腹腔内出血较少，出血较缓慢，腹痛往往局限于下腹部或一侧下腹部，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹急腹症。若反复破裂或流产，可以反复引起腹腔内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗，血液凝集在盆腔最低处（直肠子宫陷凹），能够引起肛门处严重坠痛。

（2）停经：输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短，与发射输卵管妊娠的部位密切相关。输卵管妊娠在峡部或壶腹部的停经日期短，常在6周左右出现腹痛症状，很少超过2～3个月。在月经周期一向规律的妇女，月经过期数日，出现腹腔内出血征象，应考虑是否是输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于间质部周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月时发生破裂，故有较长的停经史。询问病史时，应该详细询问月经的数量、性质、持续天数，与既往月经比较，不要将点滴阴道出血误认为是月经来潮。

（3）阴道不规则出血：输卵管妊娠引起内分泌变化，子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去（手术或药物）后，才能完全停止。有少数病例的阴道出血量较多，流血除来源于子宫内膜剥脱外，有学者认为系来自输卵管。

（4）晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头晕、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的严重程度与腹腔内出血的速度及数量有关。

（5）不孕史：常有原发性或继发性不孕史。

3．体征

（1）全身检查：体温正常，休克时可能略低，当腹腔内出血吸收时，体温可稍高，一般不超过38℃。腹腔内出血时，血压下降，脉搏加快、变弱，面色苍白。

（2）腹部检查：腹部有压痛，明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较轻，显示腹腔内出血的血性腹膜刺激征与感染性腹膜炎不同。腹腔内出血数量多时，可出现移动性浊音体征。出血缓慢或就诊较晚形成血肿，可在腹部摸到有压痛的包块。

（3）妇科检查：阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹常饱满，有触痛。宫颈明显举痛。腹腔内出血多时，检查常觉子宫有漂浮感。子宫正常大或稍大稍软。子宫一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在直肠子宫陷凹处触到半实行性、有压痛的包块，时间愈长，则血肿机化变硬并与周围组织粘连。

【临床思维】

本例腹痛、腹腔内出血、失血性休克发生在人工流产刮宫术后10d，术后阴道出血，量不多。发病前无外伤史，为寒战，高热。检查宫颈有举痛，阴道后穹饱满，穿刺抽出暗红色血液，久置不凝。应考虑的疾病有以下几种。

1．子宫穿孔　这是人工流产吸宫术常见的并发症。但本例有几点不支持：①手术经过顺利，术中无腹部剧痛。②腹腔内出血、失血性休克发生在刮宫术后第10天。若穿孔大或损伤大血管，应该在当日或术后第2天出现临床症状。若穿孔小，经过子宫收缩或凝血块堵塞，出血自行停止，以后再发生大出血的可能性很少。若合并感染，使凝血块溶解，出血可再发生，但刮宫术引起的感染，应属上行性感染，理应宫腔感染为主，多有阴道出血或流脓。该患者术后10d阴道出血数量不多，腹腔内出血却在1　000ml以上（腹部叩诊有明显移动性浊音，提示腹腔积液在1　000ml以上，本例患者术中探查腹腔内出血达2　000ml），而且患者手术是在医院进行的，故这种可能性很少。若血液是从手术日子宫损伤时开始，不断地从少到多，最后发展到失血性休克，那么，患者的腹痛应该逐日加重。如今患者腹痛曾有数天缓解，在时间上也不应该发生在术后10d那么晚，故不支持子宫穿孔的诊断。

2．盆腔感染引起中毒性休克　感染也是人工流产可能发生的并发症。本患者有盆腔感染的因素，也有感染的依据：①有阴道手术史，手术可使生殖道自然防御功能降低。②腹痛、全腹压痛及反跳痛，这是炎症刺激腹膜的体征。③脉搏加快。但本例有下述几点不支持：第一点，细菌感染多有寒战、高热，除非年老、体弱、机体反应差。本患者既往身体健康，在严重感染情况下，应该有高热反应。患者脉搏加快，并不是高热所引起，而是失血引起的反应。第二点，阴道后穹穿刺抽出的是血液不是脓液，盆腔感染引起中毒性休克应抽出脓液。第三点，阴道温度并未增高，而炎症时应增高。故不支持盆腔感染引起中毒性休克的诊断。

3．异位妊娠　本病属于急腹症之一，常发生于生育年龄，异位妊娠由于受精卵着床部位不同，有输卵管妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠和子宫残角妊娠等。异位妊娠的典型症状和体征是腹痛、停经、阴道不规则出血、晕厥与休克。腹部检查有压痛，明显的反跳痛，腹腔内出血量多时，可出现移动性浊音。妇科检查子宫有妊娠征象，但比停经周数小，宫颈有举痛，子宫一侧可触及增大的输卵管或境界不明显的包块。

【吸取教训】

在输卵管妊娠未破裂前，一般没有明显的症状。有的患者有早孕反应，即食欲缺乏、恶心、呕吐、偏食等。有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛。双合诊子宫无明显增大或稍大，其一侧有包块，压痛，疑为输卵管妊娠而进一步做有关辅助检查而确诊。由于上述特点无明显停经史，无不孕史，少量阴道出血误认为宫内节育器不良反应，因而误诊率高，误诊更增加本病的危险性。早期诊断的关键在于妇科医生及妇女保健工作者思想上保持高度警惕。输卵管妊娠破裂若能及时诊断，手术治疗效果良好。输卵管间质部妊娠破裂若能及时诊断和抢救，效果亦好。目前几乎无死亡者。

（哈尔滨医科大学第二医院　李佩玲　王红丽）