（一）坐位血压有效性评价
1．抗高血压药物有效性的定义 在临床试验研究终点，受试者的平均坐位舒张压＜90mmHg或平均坐位舒张压相对于基线数值下降≥10mmHg。
2．按卫生部制定的心血管系统药物临床研究指导原则评定 ①显效：舒张压下降≥10mmHg，并降至正常或下降20mmHg以上；②有效：舒张压下降虽未达到10mmHg，但降至正常或下降10～19mmHg；③无效：未达到上述水平或血压控制未达到正常标准者。坐位血压下降值为治疗前后血压差值。
（二）动态血压评价降压疗效的方法
动态血压需要记录并储存每次的收缩压、舒张压、平均血压和心率的数据。
24h动态血压监测的24h正常值上限为130／80mmHg，昼间血压为135／85mmHg，夜间血压为125／75mmHg。临床试验中评价新型抗高血压药物，24h动态血压监测是必备手段，与诊所血压相比，它更能反映日常活动时血压的动态变化。动态血压在判断降压疗效时，往往比诊所血压测量的准确程度更高，因为诊所血压反映的降压疗效可能存在30%的假阳性率和一定程度的安慰剂效应，因此往往过高地估计了受试者的降压效果。
而动态血压可以避免这种安慰剂的效应，比较准确地反映真正的降压效果。以昼间血压≥140／90mmHg的次数占全部测定次数的百分比为昼间血压负荷（%），夜间血压≥120／80mmHg的次数占全部测定次数的百分比为夜间血压负荷（%）；有效血压记录次数应不低于设定的80%，否测重测，监测结果由监测仪自动分析、打印。计算得出的血压负荷是高血压病及其靶器官损害的一个重要评价因子。随血压总水平的提高，夜间血压负荷的增加，白昼与夜间血压负荷差的减少，提示高血压病并靶器官损害。
依据24h动态血压监测判断疗效及White等标准判断，治疗后高于正常的血压读数90%以上降至正常为显效；50%～90%降至正常为有效；50%降至正常为无效。
在抗高血压药物的临床试验中，往往还应用动态血压监测通过降压谷峰比值和平滑指数两个指标评价药物疗效。前者是反映抗高血压药物时效作用的重要和必备的指标，已经在抗高血压药物与临床试验中普遍应用，后者包含了24h血压变化信息，重复性好，能更可靠地反映抗血压药物的平稳降压作用。
1．降压谷峰比值 降压谷峰比值是一项评价长效抗高血压药物疗效的指标，1988年由美国食品药品管理局（FDA）提出。谷／峰比值并非指药物谷浓度和峰浓度的比值，而是指抗高血压药物前一作用终末，下一剂量使用以前的血压降低值（谷效应）与药物峰效应时测得的血压降低值的比值。FDA要求长效抗高血压药物的谷效应至少保留峰效应的50%～66%。
（1）计算方法：降压谷峰比值的计算方法至今尚无统一的规范。谷效应值与峰效应值取值方法不同，可导致抗高血压药物谷峰比值计算结果的差异，而使同一药物各家报道的谷峰比值不同。
目前较多采用以下计算方法：将两次服药的间隔期平均分为若干个连续的时段，取每个时段（2h）的血压平均值，服药前相应时段的血压平均值减去治疗期服药后各时段血压平均值，将差值最大者定为峰效应值。谷效应为治疗期上一次服药后，下一次服药前清醒状态下2h的血压下降平均值。这一取值方法虽然烦琐，但准确性与重复性均提高。
计算时可采用个例计算或总样本计算方法，各有优缺点。个例计算方法是先计算每例受试者的谷峰比值，然后获得全部受试者的平均谷峰比值的均值和标准差，如果谷峰比值呈非正态分布，则计算中位数。总样本计算方法是计算全部受试者治疗前和治疗后的动态血压的平均峰值和平均谷值，然后再计算谷峰比值。个例计算方法能反映个体间谷峰比值的差异，但是个例的血压监测数值受生活环境和活动节律等因素的影响较大。在已经发表的研究中，采用总样本计算方法为多。然而应注意，总样本计算方法将所有受试者的谷效应和峰效应都限定于同一时段，未考虑峰效应在个体间出现的时间并不相同，这样就会使整体的峰效应变小，可能高估了谷峰比值。
（2）影响因素：药物种类、剂量及其药物的量效关系，患者对药物不同的个体反应性，这些因素均明显影响降压谷峰比值。有些药物的谷峰比值呈剂量依赖性，如分别给予赖诺普利2．5、10、20和80mg，谷峰比值从50%可增至100%。有些药物的谷峰比值则与剂量关系不大，如分别服用群多普利0．25、1、2和4mg，谷峰比值都在70%左右。
（3）临床意义：降压谷峰比值主要用于观察降压药物的降压疗效能否持续24h。降压谷峰比值小于50%的药物必须每日至少给药2次；超过50%说明此药在24h内能一直保持降压疗效，可每日给药1次。
有的药物降压效果很弱，谷效应和峰效应的值差别不大，虽然计算获得的降压谷峰比接近100%，但没有治疗意义。相反，谷峰比值＞50%也并不意味着所有的受试者只需每日服药1次，应根据受试者血压的实际控制情况来调整用药。
2．降压平滑指数 降压谷峰比值主要反映降压药物的疗效能否持续24h，不能反映在整个24h内血压下降的平稳程度。因此，1998年Parati等提出降压平滑指数（smoothness index，SI）的概念和指标，能反映降压效应的平稳性。
（1）计算方法：平滑指数定义为降压治疗后24h的平均降压幅度（ΔH）与标准差（s）的比值，SI＝ΔH／s。当24h平均降压幅度相等时，标准差越大，即不同时间血压下降的幅度有较大波动，那么平滑指数越小；标准差越小，即不同时间血压下降的幅度相差较小，那么平滑指数越大。平滑指数相对较大，反映降压作用较平稳。一般以降压有效受试者整体的数据进行计算。
为了弥补谷峰比值和平滑指数在反映降压幅度上的缺陷，Aboy等又提出了标准化平滑指数（normalized SI，SIn）指标。SIn＝ΔH／（α＋sΔH），其中α可取任意值，但最好取α＝1，因为当sΔH趋向于0时，能获得最佳SIn值，即血压下降值ΔH。
如假设T＝0．5788、P＝0．6408、ΔH＝0．5713、sΔH＝0．0561，尽管血压下降值ΔH＜1mmHg，但谷峰比值和平滑指数（TPR＝0．903，SI＝10．191）很高，而计算出的SIn却很小，SIn＝0．5713／（1＋0．0561）＝0．541。相反，当平滑指数很小时，SIn可以较高。如假设T＝31．5252、P＝27．4501、ΔH＝27．2771、sΔH＝4．0559，谷峰比值和平滑指数分别为TPR＝0．871、SI＝6．725，而SIn＝5．395。由此可见，SIn值既保留了SI值反映降压平稳性的优势，又弥补了SI值不能提示降压幅度的缺陷。
（2）临床意义：降压平滑指数通常用于不同降压药物或治疗方案降压平稳程度的比较。降压平滑指数包含了24h血压变化的信息，能反映用药后血压变化的平稳程度，如果平滑指数大于0．8，说明血压波动较小，降压效果较平稳。
以上就是抗高血压药物临床试验中有关血压测量方式、血压测量目的及疗效判断标准的基本要求，可能在实际操作中还将遇到各种困难，这需要广大临床医务人员不断总结归纳，相互交流经验，力争将抗高血压药物临床试验中的血压测量做得更规范、更科学。
（陈绍行 余振球 张维忠）
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