一、急性肾上腺皮质功能不全
原有慢性肾上腺皮质功能减退症加重或由于急性肾上腺皮质破坏（如急性出血、坏死和血栓形成）可导致肾上腺皮质功能的急性衰竭。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称为Addison病。正常人在应激情况下，肾上腺皮质可以几倍至十几倍地分泌糖皮质激素，以提高机体的应激能力。在慢性肾上腺皮质功能减退症患者，基础皮质醇分泌虽少，但尚能勉强维持机体的基本需要，而当遇到感染、创伤、外科手术和严重的精神创伤等应激情况时，由于肾上腺皮质激素储备不足，不能分泌更多的激素导致病情恶化，严重时危及生命。在肾上腺出血坏死和垂体卒中等急性疾病患者可很快发生肾上腺皮质功能衰竭。
原发性急性起病包括肾上腺急性出血、坏死和栓塞；华弗综合征；抗磷脂综合征；抗凝治疗；脓毒血症和手术后等。继发性急性起病主要涉及席汉病（产后垂体坏死）；垂体卒中；创伤；垂体柄断裂；库欣综合征（垂体或肾上腺瘤）术后。
【诊断】
1．临床表现
（1）发热：大多患者有发热，体温可达40℃以上。
（2）直立性低血压，甚至为儿茶酚胺抵抗性低血容量体克，出现心动过速、四肢厥冷、发绀和虚脱。
（3）极度虚弱无力、萎靡和嗜睡、烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷。
（4）消化功能障碍：厌食、恶心、呕吐和腹泻。腹痛经常发生，甚至被误诊为急腹症，机制不清。尽管可有肌紧张和深压痛，但常缺乏特异性定位体征。
（5）肾上腺出血患者还可有腹泻、胸背部疼痛和低血糖症昏迷。
（6）慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者，如出现发热、厌食、恶心呕吐和腹痛腹泻时，应警惕可能是肾上腺皮质危象的早期症状，如处理及时则病情得以及早控制。
（7）继发性肾上腺皮质危象低血糖昏迷较原发性者更常见；可有低钠血症，但无明显高钾血症。
2．辅助检查
（1）血糖、血皮质醇和ACTH等测定：常为轻度至中度低血糖；血皮质醇基础水平明显降低，血ACTH水平明显升高，但在继发者可降低。
（2）血钾、钠、氯等电解质测定：低血钠、高血钾、低血氯、高血钙等，其中以高血钾和低血钠为特征。
（3）X线胸片检查：显示心脏影缩小，同时明确有无肺结核。
（4）肾上腺CT／MRI：显示钙化可能提示为结核和真菌感染；肾上腺增大提示为感染和浸润性病变。
（5）针对下丘脑和垂体占位病变可行蝶鞍CT和MRI检查。
【鉴别诊断】
1．对于不明原因的休克或昏迷患者，应注意询问有无肾上腺皮质功能减退的病史和检查有无色素沉着的体征，并进行血、钾、钠氯、血糖和皮质醇等测定。对于休克患者经过补充血容量、纠正电解质及其他抗休克治疗后，病情仍无好转时应考虑除外本病。
2．在血栓性疾病、凝血机制障碍疾病和手术后患者中，若病情急转直下，出现血压下降、休克伴胸腹背痛时，应当考虑急性肾上腺皮质出血坏死导致肾上腺皮质危象的可能。
3．对于急性危重患者，基础血皮质醇（F）在正常范围不能除外肾上腺皮质功能减退。有学者提出在脓毒血症和创伤患者基础血F≥25μg／dl时才可除外肾上腺皮质不全。原发性肾上腺皮质减退症即使血F在正常范围，血浆ACTH常≥100pg／ml。血浆ACTH正常可以除外慢性原发性肾上腺皮质减退症。
4．典型的临床表现，如有特征分布的皮肤黏膜色素沉着、乏力、消瘦、食欲缺乏和血压偏低等可以为诊断Addison病提供线索，但这些并非Addison病所特有，慢性肝病及一些消耗性疾病也可以有类似的临床表现。因此，确诊需要依赖实验室检查。
【治疗】
1．补充糖、盐皮质激素
（1）当临床高度怀疑急性肾上腺皮质危象时，在取血标本送检ACTH和皮质醇后应立即开始治疗。
（2）先静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，然后每6小时静脉滴注50～100mg，前24小时总量为200～400mg。在肾功能正常时，低血钠和高钾血症可望在24h后纠正。
（3）多数患者病情24h内获得控制，此时可将氢化可的松减至50mg／6h，在第4～5天后减至维持量。
2．纠正低血糖和水电解质紊乱
（1）补液：静脉补液量视患者脱水及缺钠的严重程度而定。一般认为肾上腺危象时脱水很少超过总体液量的10%，估计液体量的补充约为正常体重的6%。前24h内可静脉补充葡萄糖生理盐水2 000～3 000ml，不主张使用高渗盐水，应注意观察电解质和血气分析情况。
（2）纠正高血钾：一般无特殊处理，在给予皮质激素及充分补液后血钾可恢复正常，当血钾＞6．5mmol／L时常易发生严重的心律失常，应立即予以5%碳酸氢钠100ml静脉缓慢注射，每24小时一次，直至心律失常消失为止，此法较呋塞米、葡萄糖加胰岛素疗法起效要快，且可同时予以抗心律失常，注射过程中应予以心电监护。肾上腺危象时高血钾虽属常见，但其总体钾仍属减少，当随着脱水纠正、血压回升、尿量恢复，糖皮质激素的大量使用，有时血钾可迅速下降，以至发生心搏骤停，故治疗过程中必须密切观察血钾变化，且在纠正酸中毒时亦应及时补钾。
3．消除诱因和支持疗法
（1）应积极控制感染及其他诱因。病情控制不满意者多因为诱因未消除或伴有严重的脏器功能衰竭，或肾上腺皮质危象诊断不确切。
（2）应给予全身性的支持疗法。
4．外科手术时的激素替代治疗
（1）进手术室以前应肌内注射氢化可的松100mg，在麻醉恢复室给予肌内注射或静脉滴注氢化可的松50mg；然后每6小时注射一次至24h。
（2）如果病情控制满意，则减少剂量为每6小时肌内注射或静脉滴注氢化可的松25mg，至24h；然后保持此剂量3～5d。
（3）当恢复口服用药时注意补充氢化可的松，如果有发热、低血压或其他并发症出现，应增加氢化可的松剂量至200～400mg／24h。
二、嗜铬细胞瘤危象
嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的主要疾病，它是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的儿茶酚胺（CA）分泌肿瘤，故又称为儿茶酚胺分泌瘤（catecholamine－secreting tumors）。临床上较少见，但如能早期正确诊断，手术切除肿瘤即可治愈，否则会因高血压的突然发作而造成严重的心、脑、肾血管损害，甚至可危及生命。90%的嗜铬细胞瘤来源于肾上腺，少数分布在颈动脉体、主动脉化学感受器、交感神经节、嗜铬体等肾上腺外部位。国外报道的患病率已高达1．9%。嗜铬细胞瘤可发生在任何年龄，发病高峰为20～50岁。
【诊断】
1．临床表现
（1）高血压是嗜铬细胞瘤患者最常见的临床症状，由于肿瘤分泌肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）的方式不同，高血压的发作可以是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。
（2）40%～50%的患者为阵发性高血压，发作持续的时间短则几分钟或几小时，长者可达24h或数天，发作次数渐频，可由数周或数月发作一次逐渐缩短为每天发作数次或10余次，其血压升高的程度往往较严重，收缩压可达26．7～40kPa（200～300mmHg），舒张压可达20～24kPa（150～180mmHg）。
（3）阵发性高血压是嗜铬细胞瘤患者的特征性表现，可于体位变换、压迫腹部、活动或排大、小便时发作，有的患者病情进展迅速，高血压发作时可出现眼底视网膜血管病变、出血、渗出、视盘水肿、视盘萎缩以致失明；严重时发生高血压脑病或心、肾严重并发症，甚至危及生命。
（4）嗜铬细胞瘤患者高血压发作时，一般降压药治疗无明显效果。
（5）头痛、心悸、多汗是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的三组症状，头痛常较剧烈，呈炸裂样，主要因血压高所致；心悸常伴有胸闷、憋气、胸部压榨感或濒死感；有的患者平时即怕热、出汗多，发作时则大汗淋漓，面色苍白，四肢发凉。近年来较多学者认为，高血压发作时伴有头痛、心悸、多汗三联征，对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义，其特异性及灵敏性均为90%或以上。
（6）在大多数未治疗的持续性高血压患者中，常出现明显的直立性低血压，其原因可能与循环血容量减少、肾上腺能受体出现降调节以及自主神经功能受损至反射性外周血管收缩障碍等有关。
（7）嗜铬细胞瘤高血压危象时表现为高、低血压反复交替发作，血压大幅度波动，时而急剧增高，时而骤然下降，甚至出现低血压休克，有的患者同时伴有全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志不清及意识丧失，有的患者在高血压危象时发生脑出血或急性心肌梗死。
（8）嗜铬细胞瘤高血压发作时可伴有糖耐量减退或糖尿病，甚至发生糖尿病酮症酸中毒；可伴有怕热、多汗、体重减轻等代谢增高的表现；部分患者有低热，当血压急剧上升时体温亦随之增高，可达38～39℃，还可出现白细胞增高，此时易被误诊为感染性疾病。
2．辅助检查
（1）血、尿CA及其代谢产物测定：在持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢物皆升高，常在正常高限的两倍以上，而阵发型患者平时儿茶酚胺升高不明显，但发作后高于正常，故需测定发作后血或尿CA。
（2）药理试验主要为酚妥拉明试验。
（3）肾上腺B超、CT扫描、磁共振显像（MRI）或131I间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描等特异性强的检查有助于定位诊断。
【鉴别诊断】
主要从临床表现及既往病史等方面排除原发性高血压和其他继发性高血压。下列情况应考虑嗜铬细胞瘤危象。
1．阵发性或持续性高血压患者，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白及胸、腹部疼痛、紧张、焦虑、濒死感等症状及高代谢状态。
2．患急进性或恶性高血压的儿童、青少年。
3．原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱使血压明显增高。
4．在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心搏骤停者；按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者。
5．服用常规降压药物治疗，血压下降不满意，或仅用β肾上腺素能受体阻断药治疗反而使病情加重者。
6．有嗜铬细胞瘤、多发性内分泌腺瘤的家族史；有甲状腺髓样癌、神经纤维瘤、黏膜神经瘤或其他内分泌肿瘤的高血压患者。
【治疗】
本病一经确诊，应及早手术治疗，否则可因致命的高血压危象发作而危及生命。
1．手术前治疗 术前应常规给予药物治疗，控制血压和临床症状，以保证手术成功，临床上选择治疗药物的原则有以下几方面。
（1）α肾上腺素能受体阻断药
①酚妥拉明（phentolamine，regitine）：是一种短效的非选择性α受体阻断药，对α1和α2两种受体的阻断作用相等，其作用迅速，但半衰期短，故需反复多次静脉注射或持续静脉滴注。常用于高血压危象发作时或在手术中控制血压，而不适于长期治疗。
②酚苄明（phenoxybenzalming，dibenzyline）：也是非选择性α受体阻断药，但对α1受体的阻断作用强于α2受体近百倍，口服后吸收缓慢，半衰期为12h，作用时间长，控制血压较平稳，故常用于手术前准备。初始剂量一般为10mg，每日2次，视血压控制情况逐渐加量，可每2～3天增加10～20mg，平均剂量0．5～1mg／（kg· d），大多数患者须服40～80mg／d才能使血压得到控制，少数患者甚至服用到200mg／d或更大剂量，一般在术前至少服酚苄明2周以上。服用酚苄明后的主要不良反应有鼻黏膜充血而致鼻塞、心动过速、直立性低血压等，因此服药过程中应监测卧、立位血压和心率的变化。
（2）β受体阻断药：用α受体阻断药治疗后，由于β肾上腺素能相对增强而致心动过速，心收缩力增强，心肌耗氧量增加。β肾上腺素能受体阻断药可阻断心肌的β受体，降低肾上腺能兴奋性而使心率减慢，心搏出量减少，血压下降。以下为临床上常用于治疗嗜铬细胞瘤的β受体阻断药。
①普萘洛尔（心得安，propranolol）：为非选择性β肾上腺素能受体阻断药，可阻断心脏β1受体及支气管和血管平滑肌的β2受体，初始剂量为10mg，2～3／d，可逐渐增加剂量以达到控制心率的目的。
②美托洛尔（metoprolol）：也是选择性β1肾上腺素能受体阻断药，可减慢心率，减少心排血量，常用剂量50mg，2～3／d。
注意并非所有病例都需加服β受体阻断药，仅在应用α受体阻断药后出现持续性心动过速（＞120／min）或室上性快速心律失常时联用，但绝不能在未使用α肾上腺素能受体阻断药的情况下单独或先用β受体阻断药，否则可因此导致严重肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象而加重病情。必要时在特殊情况下也应两者同时使用。手术前3d应常规停用β受体阻断药，以防止麻醉意外。
2．手术中处理
（1）手术中应连续监测血压、心率、心律、中心静脉压及心电图的变化，有条件应置入心内浮漂导管（Swan－Ganz管），行血流动力学指数监测。术中如出现高血压发作，则可静脉注射1～5mg酚妥拉明，或持续静脉滴注酚妥拉明或硝普钠。如出现心率显著增快或心律失常，可静脉注射小剂量普萘洛尔0．1～1mg，或短效β阻断药艾司洛尔。出血也会使心率加快，必须加以鉴别。应用β阻断药必须同时给予α阻断药，否则血压会极度升高。手术中出现心律失常时，应用β阻断药须十分谨慎。利多卡因也是在手术中常用来治疗CA产生的心律失常的常用药物。
（2）当肿瘤切除后，血中CA浓度急剧下降，血管床扩张，血容量骤减，常导致低血压发生。因此，当肿瘤将要被完全切除时，除血压过高者以外，应停用α阻断药并输血。肿瘤切除后，调节输血速度以维持血压稳定，如血容量已补充足够，则不会因CA分泌急剧减少而出现低血压。肿瘤切除后若出现血压明显下降，则考虑与出血或血容量补充不够有关。可测定中心静脉压、心排血量等指数，帮助判断输血量是否合适。
3．手术后治疗 手术后如仍有血压高则须考虑下述原因：
（1）在手术后第一个24h内，血压增高往往是与疼痛、输液所致的容量过多或自主神经调节功能不稳定有关。
（2）术后1周内应测定血、尿CA水平以了解手术是否成功，如果术后CA水平正常而血压仍较高，则宜用降压药物治疗并密切随诊。
（3）如血压增高持续存在且不易被控制时，须考虑有无因手术损伤所致的继发性肾动脉狭窄，或因长期高血压使血管系统或肾脏受损；也有的患者同时合并原发性高血压。
（4）如仍有高血压及高CA水平时，应再做影像学检查或血管造影，以除外或确诊上述病因，决定是否再次手术探查或服用酚苄明或哌唑嗪长期治疗。
4．高血压危象的治疗
（1）首先将患者床头抬高，让其保持安静。
（2）建立静脉输液通道，并立即静脉注射酚妥拉明，首剂量先用1mg，以避免患者对酚妥拉明异常敏感而致低血压休克，然后每隔5min静脉注入2～5mg，直至满意控制血压后，再静脉滴注酚妥拉明以维持血压稳定；也可在注射首剂量酚妥拉明后就持续静脉滴注以控制血压。
（3）硝普钠也可作为嗜铬细胞瘤高血压危象发作时的降压治疗药物。
（4）如有严重心动过速，在用酚妥拉明的同时，可每隔5min于静脉注入1～2mg普萘洛尔并严密观察变化。一旦高血压危象被控制后，应改为口服α受体阻断药直至手术前。
（5）如高、低血压反复交替发作时，除用一条静脉通道滴注酚妥拉明外，同时建立另一条静脉通道并及时大量补充血容量以纠正低血压休克，监测血压及其他血流动力学指数以指导治疗。
（杨乃龙）
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