三个基本证型

（一）浊血郁脉证

浊血郁脉证，主要病机为阳气虚弱，动能不足。此证即各种因素导致的心脾肾阳气不足，造成血脉不能调和滑利，或经脉拘急，血液浊稠浓黏，膏脂内聚，郁于脉中，血行不畅，不能发挥气血充分的温养和濡润功能，引起心脑等脏腑组织器官的功能失衡及弱化。

引起浊血郁脉证的常见因素多为不良生活习惯，缺乏运动，过食肥甘厚味，嗜烟酗酒，由于社会竞争激烈，工作、学习和生活等压力过大而长期处于应激状态，精神紧张和疲惫，环境污染，以及有高血压、高血脂、高血糖、高血黏、高体重等的慢性渐进过程等，亦可见于亚健康状态。

1. 临床表现　头晕、头痛或头部不适感（头晕、头胀、头沉重、头懵、头部紧箍感等），耳鸣，睡眠障碍（失眠或嗜睡），健忘，思维能力下降，心慌，胸闷不适或气短，倦怠乏力，腰膝酸凉，四肢不温，或酸软无力，或麻木，焦虑，烦躁易怒或精神忧郁。舌质暗红，苔白或白滑，脉沉、细、涩，或结、代、促。

2. 证候析义　浊血郁脉证，以阳气虚弱、动能不足而引起心脑不适的一系列症状为特征。

血液稠黏、脂膏浓聚，是为浊血。“脑为髓之海”（《灵枢· 海论》），浊血郁于脑脉之中，脉络不畅，又因阳气不足，推运无力，则血行不利而濡养脑脉脑髓不力，脑失所养则出现头晕、耳鸣、头痛或头部不适感，嗜睡，倦怠乏力，四肢酸软无力或麻木等证。正如《灵枢·海论》所说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”清代林珮琴《类证治裁·头痛》亦说：“头为天象，诸阳会焉……精华内痹，郁空窍，清阳不运，其痛乃作。”

浊血郁于心脉之中可致心脉郁痹，心神失养则心慌，失眠，烦燥，健忘，精神忧郁。浊血郁脉，气机不畅则胸闷不适或气短。正如古医家所说：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心中幅幅如满、蕴蕴而痛是谓心痹。”（宋·陈昭遇，王怀隐《太平圣惠方·治心痹诸方》）“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰客之，此惊悸所由发也”（明·王肯堂《证治准绳·惊悸恐》）。

舌质暗红，苔白或白滑，脉细涩为浊血郁脉、阳弱血气不畅之象。

郁有滞而不通之义，此“郁”，既有血郁之义，又有气郁之义。血郁乃血瘀之前期的病理阶段，主要是因为阳气弱化，不足以推动血行而致。

元代朱震亨有句名言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”（《丹溪心法·六郁》）。的确，气血关系密切，常常同病，所以，治之也必须气血同调，气血冲和顺畅则诸病不生。

各种致病因素导致阳气低减弱化，则气机升降无力或失其畅达，皆可致血行不畅而血郁，血郁不仅可致生诸病，而且可使诸病复杂多变，迁延难愈。诸多慢性疾病，开始仅是气血失畅，浊血郁脉，最终可发展至脉络瘀阻阶段，即清代叶桂所谓之“久病入络”阶段，既然“久病入络”，就不是一蹴而就的，是有一个渐进的过程的。

在血瘀形成的较长病理过程中，血液和脉络的病变就是一个渐进的病理变化过程，这个阶段可称之为血郁阶段，即处于浊血郁脉状态。此阶段病变虽然不太重，但可出现多种不适的症状，影响工作、学习和生活质量。

浊血郁脉是一个可逆的过程，如治之得当，则动能平衡协调，阳气由弱变强，功能逐渐振奋，血气调畅，脉络滑利，血浊得清。心受之则心气充沛，心阳振奋，心神得养；脑受之则清阳得展，髓海得养，神机得用，清窍聪明。如失治误治，则阳愈虚而浊血渐进，内犯于心，郁阻心脉，血气不畅，心阳不振，心神失养，心络挛急。血郁脑脉，清阳不展，髓海失养，凝滞脑气。血郁生风，入中经络，轻则面唇肢体麻木，头重脚轻，重则一过性语言不利，肢体失用。

浊血郁脉为心脑血管病的早期阶段，多见靶器官的功能性和（或）轻度的器质性改变，治之应以助阳行血活血为主。

（二）瘀凝脉络证

瘀凝脉络证，主要病机为心肾阳气虚损，动能弱化。

此证是浊血郁脉的病程进展或病变日久，或失治误治，或变证出现，心肾阳气虚损而致浊血渐成聚、凝状态，脉络狭窄或闭塞，瘀血凝滞痹阻，血行艰涩失畅而造成心脑组织受损所出现的一系列症状群。

引起瘀凝脉络的常见因素有不良生活习惯，情志失调（精神压力、心理失衡、情绪应激），寒邪内盛，脏腑阴阳气血亏虚，慢性心脑血管病（冠心病、高血压病、脑动脉硬化症等）及糖尿病合并心脑血管病变等。

1. 临床表现　心前区不适或疼痛，时作时止，入夜更甚，剧则汗出。或心悸不宁，或胸部憋闷、气短。或头痛经久不愈，痛如锥刺，痛有定处。或眩晕，头重脚轻，或与头痛相兼。或手足麻木，或手足浮肿，肢软无力，或突然口眼舌斜、口角流涎、语言不利。半身不遂。面色黧黑或苍白，口唇爪甲紫暗，肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）、舌质紫暗，或见瘀点瘀斑，苔白或白滑。脉沉涩，细涩或结代。

2. 证候析义　瘀凝脉络证，以心肾阳气虚损、动能弱化。阴寒内盛而引起心脑不适的一系列症状为特征。

慢性心脑病及消渴病（糖尿病）合并心脑病久病，皆可伤及心肾阳气，动能不足，脏腑阴阳失衡，致浊血郁脉迁延不愈，瘀积渐成，脉络为之瘀阻，再加之肝郁气滞等因素，瘀凝所致诸症频发。

阴寒内盛，气机阻滞，脉络不通，则见胸痛或头痛，痛如锥刺等症。血脉凝滞，故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜更甚。心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不宁。血凝脉络，气机受阻，胸阳被遏，故胸闷气短。久病入络，瘀凝血脉，脑络不畅，故头痛经久不愈，痛有定处且如锥刺，或眩晕、头痛相兼。

阳气虚损，瘀血凝涩，日久生风生痰，阻滞经络，故手足麻木，肌肤不仁。或突然口眼舌斜，口角流涎，语言不利。瘀凝血脉经络，气不能行，血不能荣故肢体偏废不能用，而成肢软无力，半身不遂，或伴手足浮肿。正如隋代巢元方《诸病源候论·风偏枯候》中所谓：“血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。”阳气亏损，瘀血内阻，气血运行不利，肌肤失养故面色黧黑或苍白，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗。

舌质紫暗，或见瘀点瘀斑，苔白或白滑，脉象沉涩、细涩或结代皆为阳虚瘀血凝滞脉络之征。

清代王清任说：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”（《医林改错》）指出了血管因真阳之气亏虚，气不行血而瘀阻的病机。

清代叶天士谓：“久则血伤入络”“病久入络”“邪与气血两凝，结聚络脉”（《临证指南医案》），此阐明了久病可致气血俱凝，瘀阻脉络的道理。

汉代许慎《说文解字》谓：“瘀，积血也。”瘀凝脉络证即是反映了血液是处于一种高凝积聚的状态。也就是血行因为阳气亏损，无力推进而瘀滞运行受阻，血郁成积和瘀凝，失去濡养、气化之功能，此为心脑血管疾病的中晚期病变阶段，多见靶器官的功能减退和明显的器质性改变，治之应以温阳通脉，活血化瘀为法，以求动能加强，经络疏通，脉道畅达，瘀除风息，诚如清代叶桂在《临证指南医案》中所说：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知其治气活血之当然也。”

（三）瘀痰壅痹证

瘀痰壅痹证，主要病机为心脾肾阳气俱衰，动能低减或衰微。

此证是浊血郁脉或瘀凝脉络证的病程进展或病变日久，或失治误治，或出现变证，脏腑功能严重失衡，肾阳虚衰，动能乏源，而致心阳脾阳亦损。

心阳虚衰，经脉涩滞，气机不利，推动无力，血液浓黏聚凝；脾阳虚衰，升降受阻，运化呆滞，精微不运，凝结成痰，流于经隧。由于心脾肾阳气俱衰而致瘀血与痰浊互结，壅阻经脉络道，致使脉络狭窄或挛缩，血行涩滞或痹阻，而造成心脑组织受损所出现的一系列症状群。

引起瘀痰壅痹的常见因素有素体肥胖，缺乏运动劳作，气虚痰湿偏盛，气虚运血无力而生瘀。过食肥甘厚味醇酒，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊膏脂壅积脉络，阻碍血行而生瘀；七情所伤，脏腑气机失调，精微物质不能布达，积聚成痰，停于脉络而致血瘀；不良生活习惯，心理长期处于高度应激状态，慢性心脑血管病、高血压病、血脂异常及糖尿病等病久，常可导致瘀痰互结，壅痹脉道经络而致诸症。

1. 临床表现　胸闷如窒，或憋闷疼痛，痛引肩背。心慌，气短喘促，形体肥胖。胸脘满闷，或恶心呕吐痰涎。头痛昏蒙，或突然出现一过性脑局灶症状，如突然眩晕头重，或摇晃不稳，甚则晕倒，一侧肢体突然出现短暂的麻木软弱无力，突然出现短暂的口舌斜，流涎，语言不利，突然出现短暂的视物模糊或失明。或猝然昏仆，舌强语謇，半身不遂。

舌淡或暗，有瘀点瘀斑，或舌下瘀筋，舌体胖大，舌边有齿痕，苔白腻，或白滑，脉弦滑或沉细弱，或涩。

2. 证候析义 《 灵枢· 百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣。”

隋代巢元方在《诸病源候论·诸痰候》中说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不散，故成痰也。”

明代张介宾《景岳全书》谓：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也……脾虚不能化食，而食即为痰也。”“故凡虚劳者，其痰必多……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也”。

由上述诸种论点可知，痰的成因，其病性与凝血蕴积、血脉壅塞有密切的关系。痰和瘀血可以互生共存，交互为患，其病本多责之脾肾两脏。

心脑病，由浊血郁脉至瘀凝脉络，病程缠绵，阴损及阳，心脾肾阳气皆衰，命火不足则五脏动力乏源，气机升降失常，气虚脉道涩滞，气滞、气虚皆可致血运无力，脉络瘀阻，瘀久生痰。痰盛壅塞，血行瘀滞，脉道不利，经络痹阻，遂成瘀痰壅痹之证。

瘀痰互结，盘踞胸阳，则胸闷如窒而痛，阻滞脉络则痛引肩背。瘀痰阻滞气机则气短喘促，胸脘满闷，呕恶痰涎。瘀痰互结，积成膏脂，聚集体内，停于肌肤则肥胖。瘀痰壅阻于心脉，心失所养则心悸。

瘀痰交阻于脑络，上蒙清窍，清阳不展，则头痛昏蒙。瘀痰壅阻经络，郁热生风，风动又挟痰浊瘀血上扰清窍，横窜经隧，脑络循行障碍而形成气血运行一过性逆乱，则突然出现一过性脑局灶症状，如眩晕头重，或摇晃不稳甚至晕倒，以及短暂的肢体麻木，肢体软弱无力，口角斜流涎、语言不利、视物模糊或失明。瘀痰久羁、土壅木郁，阳亢风动，肝风挟瘀血痰火上蒙清窍，横窜经隧，血气逆乱，则猝然昏仆，舌强语謇，半身不遂。

舌淡，脉沉细弱为阳气虚衰之象；舌暗，有瘀点瘀斑，或舌下瘀筋，脉沉涩为血瘀之象；舌体胖大，舌边有齿痕，苔白腻，或白滑，脉弦滑为痰浊之征。

清代喻昌在《医门法律·痰饮门》中说：“水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。”水之精华乃血，血不清可成痰浊。津血同源，若机体失其常度，阳虚动能不足，最易津聚为痰，凝血为瘀，瘀痰互结是为痰浊与瘀血交结于脉络，变生诸多难治之症。

瘀痰壅痹实际上就相当于现代医学中的心脑血管病合并血脂异常的状态，血脂异常或紊乱是动脉粥样硬化发病的重要因素。心脑血管病和糖尿病合并血脂异常实质上就是瘀痰互结之象，古人素有“怪病多痰”“难病多痰”之说，一般来说，慢性心脑血管病和糖尿病合并血脂异常，常常迁延不愈而难治。

中医学理论中有“脂膏”亦即脂浊之说，实际上，现代医学中的血脂就属于中医学“脂膏”的范畴。

中医认为，脂膏由水谷所化生，并随津液的流行而敷布，有注骨空、补脑髓、润肌肤之功，如《灵枢·五隆津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”脂膏亦是血液的组成成分之一，如明代张介宾在《类经》中说：“精液和合为膏，以填补骨空之中，则为脑髓，为精为血。”认为脂膏可以化为血。

如脂膏异常，不能为人体所用，反而蓄积增多为害。脂膏过多可影响津液的正常代谢，导致浊脂生痰。脂膏的运转有赖于血液的正常运行，血中脂膏过多，日久浸淫脉道，阻碍气血运行而瘀阻，瘀血阻滞则影响脂膏之正常代谢，而致脂膏蓄积更多而为痰（病邪），血中痰浊脂膏增多，又加重血液的黏稠度（浓黏聚凝状态），促进瘀血之形成，从而形成恶性循环，最终导致瘀血痰浊浸淫脉络，壅痹血行，而发生胸痹心痛、中风等诸多病证。

瘀痰壅痹证见之于心脑血管病的中、晚各期之瘀血痰浊互见之证，多有靶器官的功能减退和明显的器质性改变。治之应以扶阳益气、活血通脉、化瘀祛痰为法。

扶阳包括温阳、振阳、通阳、回阳，益气包括补气、理气、调气，此皆活血通脉祛痰之本。痰与阳气之关系非常密切，元阳充足，气机运行正常，可使痰无以生，或痰易消而诸证易愈，反之，阳虚寒凝则痰饮不化，流于脏腑经络而生诸患。气虚则痰生，气逆则痰乖（痰随气逆横窜脏腑经络），气郁则痰壅，气滞则痰阻，气结则痰结，因而，治痰必温其阳，治痰必治之其气。

瘀痰互结壅痹经脉，必须扶阳活血化瘀祛痰，瘀痰同治。生理上津血同源，病理上瘀痰相关，痰滞血脉则生瘀，血瘀脉络则生痰，痰瘀之成皆与阳气不足相关。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”所以，不论治瘀还是治痰，均须治以温阳之药，此是治疗痰瘀互阻的关键点。

补气乃健脾益气，以祛水湿，截痰源，助气运行而祛痰，正如清代陈士铎《石室秘录·痰病》所说：“气虚痰多之证，痰多本是湿也，而治痰之法，又不可徒去其湿，必须以补气为先，而佐以消痰之品。”“肥人多痰，乃气虚也。虚则不能运行故痰生之。则治痰必须补其气而后兼清痰耳。”

调气乃调畅气机，气机调畅则痰易消，诚如元代朱震亨所云：“痰之为物，随气升降，无处不到”，主张治痰先治气，因“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。明代王肯堂《证治准绳》所说甚为扼要：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”