《欧洲低血容量休克复苏指南》评介

【指南概述】

低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。而创伤失血是发生低血容量休克的最常见的原因。同时，在世界范围内，创伤也是5—44岁年龄人群的主要死亡原因，占总死亡原因的10%。尽管创伤治疗水平有了很大的提高，但不可控制的出血仍然使患者病死率占创伤相关死亡的30%～40%。

2007年6月在《中国实用外科杂志》上发表的《低血容量休克复苏指南（2007）》是由中华医学会重症医学分会起草并修订后公布，其宗旨在全面回顾和总结低血容量休克各方面（包括定义、病理生理、早期诊断、监测、治疗及复苏终点的判断）的共识性意见，根据相关证据提出推荐意见，规范低血容量休克的诊治。这是国内医学界首次关于低血容量休克的诊治，综合了多个学科之前达成的共识后提出的。指南因其先进性、开阔的视野和较强的可操作性，在发表之后受到了广泛关注。

低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因，同时尽快恢复有效的组织灌注，改善组织细胞氧供，重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此，低血容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指导下进行，这对调整治疗方案和减少死亡具有重要意义。评估内容包括病因的消除、有效循环血容量状态、微循环是否已改善、氧代谢状态、水电解质酸碱平衡和器官功能等，对上述指标进行动态监测和评估。除传统的休克监测和评估指标外，近年来大量研究使临床医生认识到，组织灌注和氧代谢指标对评估休克及判断预后具有重要意义。

在此4个月前，2007年2月13日《严重创伤出血的处理》（2007欧洲指南）在《Critical Care》上发表，此指南是由欧洲多个学科的专家及相关专业代表制定，旨在指导临床医生处理早期创伤性出血，特别是对不可控制出血（uncontrolled bleeding）的创伤患者的救治提供了依据。由于两个指南所述疾病和治疗方法的相关性，特将它们比较讨论，分辨其异同，学习其精髓。

【指南进展】

低血容量休克复苏指南（2007）中的推荐级别是依据Delphi分级法来评价实施的，其中参阅了大量的文献和专家共识，因此学习此指南需参考既往诊治经验、相关文献及相关其他指南，对本指南所涉及的各个专题进行讨论。

1．低血容量休克的早期诊断对预后至关重要，新的诊断指标成为研究的重点。

传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg，1mmHg＝0．133kPa）或脉压差减少（＜20mmHg）、尿量＜0．5mL／（kg·h）、心率＞100／min、中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg等指标。然而，近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。

这些一般临床监测指标在休克早期阶段以及复苏过程中往往难以发生敏感、明显的变化。皮温下降，皮肤苍白，皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克严重程度。然而这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，其出现常先于血压下降。但心率增快程度不能反映血容量丢失多少和休克严重程度。血压变化需要严密地动态监测，休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。尿量是反映肾脏灌注的较好指标，但只能间接反映循环状态。

有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的诊断、监测和预后判断中均具有重要意义。

血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。从20世纪60年代开始，血清乳酸就作为出血性休克的诊断及预后指标。糖无氧代谢产生的乳酸是反应组织缺氧、灌注不足及失血性休克严重程度的间接指标。Vincent等通过27例失血性休克患者，前瞻性研究了连续乳酸测定预测患者生存率的价值。表明乳酸浓度变化可客观反应患者对治疗的效果。建议对于失血性休克患者多次测量乳酸，这是反应患者预后的一个可靠指标。

动脉血气分析测量碱缺失可间接评估组织灌注不足引起的酸中毒。Siegel对185例肝钝性伤患者进行研究表明，初始碱缺失可独立地预测创伤后死亡发生率。对3　791例和2　954例创伤患者进行2项大样本回顾性研究证明，初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标，同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。Davis等将碱缺失程度分为3类：轻度（－3～－5mmol／L），中度（－6～－9mmol／L），重度（＜－10mmol／L）。根据这个分类，确立了就诊时碱缺失值与初始24h内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡的显著相关性。Davis等在另一个回顾性研究中发现，动脉血气分析的碱缺失比pH可更好地作为预测患者病死率的一个指标。

因此，早期并连续的监测血乳酸和血气分析中碱剩余值在低血容量休克的早期诊断和监测中显得尤为重要。

此外，《严重创伤出血的处理》（2007欧洲指南）尚推荐必须根据评分系统对创伤出血程度进行临床评估，如美国外科医师学会（ACS）制定的评分系统，以及连续血细胞比容测定在严重创伤的评价中也存在一定的敏感度。对于不明原因失血性休克患者，需要紧急行创伤重点腹部超声（focused abdominal sonography in trauma，FAST）和（或）CT检查，明确出血部位，以获得是否行急诊手术的依据。

2．低血容量休克早期复苏过程中，要尽早改善氧输送。

组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷腺苷（ATP）生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。

休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展。氧代谢概念的发展改变了休克的评估方式，使休克复苏由以往狭义的血流动力学指标调整转向细胞水平氧代谢状态的监测与调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧代谢未改善前趋于稳定。因此，应同时监测和评估一些全身灌注指标如氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、血乳酸、肺动脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH（pHi）与胃黏膜CO2张力（PgCO2）等。

低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心排血量下降，因而DO2降低。对失血性休克而言，DO2下降程度不仅取决于心排血量，同时受血红蛋白下降程度影响。在低血容量休克、DO2下降时，VO2是否下降尚没有明确结论。由于组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差的增加，当DO2维持在一定阈值之上，组织器官的VO2能基本保持不变。DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。同时休克和低灌注导致有氧代谢减少，无氧代谢迅速增加，血乳酸堆积形成高乳酸血症。动脉血乳酸增高常先于其他的休克临床征象出现。休克导致的乳酸堆积往往伴有代谢性酸中毒，从而导致机体不但对血管活性药物敏感性降低，也使细胞对氧的利用出现障碍，即氧代谢障碍。

因此，在低血容量休克的诊断和治疗过程中，我们不但要站在临床症状体征的高度来认识，更要深入到细胞代谢水平去考虑目前患者机体利用氧的能力，这样所对应做出的措施才可能更有效。

3．有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。

（1）一般临床监测：包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻病人可以很容易地通过血管收缩来代偿中等量的失血，仅表现为轻度心率增快。

（2）有创血流动力学监测。

①动脉压：一般来讲，有创动脉血压（IBP）较无创动脉血压（NIBP）高5～20mm－Hg。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压比较可靠，可用于连续监测血压及其变化。

②CVP和PAWP：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于指导对已知或怀疑存在心力衰竭休克患者的液体治疗，防止输液过多导致肺水肿。肺动脉楔压（PAWP）反映左心房平均压，正常值为8～12mmHg，大于18mmHg提示肺淤血及左心功能不全。中心静脉压（CVP）是胸腔内大静脉压力，反映右心前负荷及右心功能，正常值为6～12cmH2O。影响CVP的因素很多，如气胸、胸腔积液及正压通气等均可使CVP升高。在低血容量休克合并右心衰竭时，CVP升高往往掩盖了低血容量，使低血压难以纠正。而左心衰竭时，轻微过量补液时CVP增加不明显，PAWP则明显增加。

③CO和SV：休克时，心排血量（CO）和每搏输出量（SV）不同程度降低。连续监测CO和SV有助于动态判断容量复苏的临床效果和心功能状态。

由于CVP和PAWP有局限性，近年来有学者提出，以每搏量变化率、脉压变化率、血管外肺水、胸腔内总血容量指导失血性休克患者的液体管理可能比传统方法更可靠和有效。但笔者认为，在复苏评估中应该对各项指标进行综合判断，单一指标并不能完全反映患者的循环功能。

4．给予低血容量休克的病人同时监测和评估一些全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值（pHi）与PaCO2等具有较大的临床意义。

循环监测从早年的血压、脉搏、尿量、肤色等简单的临床观察，发展到20世纪70年代以来的血流动力学监测，是监测方法学上的巨大进步，但仅此还不够。循环系统的根本功能是向外周组织细胞输送足够氧以满足其代谢需要，因此，考察氧供与氧需是否平衡无疑是了解循环状态的更为深入的监测，并对治疗提出了更高的要求，这种认识是近年循环监测和治疗上又一项有突出意义的巨大进步。氧输送DO2是指单位时间里（每分钟）心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决定的。

DO2（ml／min）＝1．34×SaO2×Hb× CO×10

SvO2可以反映组织氧摄取情况，可通过计算动－静脉氧差来估计心输出量。20世纪80年代初曾在漂浮导管的基础上加上光纤部分作SvO2测定，现已与连续心排血量测定（CCO）同时进行。SvO2的变化主要取决于4个因素：心排血量、SaO2、Hb和机体氧耗的变化，凡是影响此4种因素的原因均能引起SvO2的改变。

氧输送代表心脏给外周循环输送的氧量，受到4个因素的影响，即血红蛋白浓度（Hb）、心脏指数（CI）、动脉血氧饱和度（SaO2）和动脉血氧分压（PaO2）。增加心排血量和血红蛋白浓度，提高动脉血氧饱和度均可增加全身的氧供。但血红蛋白提高过多可增加血液黏度，反而使组织血液灌注减少。一般认为Hb保持在100g／L即Hct为30%即可，因此增加心输出量是提高氧输送的最有效的途径。氧消耗反映了机体的总代谢需求。在正常生理状态下，氧消耗和氧输送是互相匹配的，即使在运动时，氧消耗增加，此时机体通过增加心脏指数提高氧输送，同时周围组织还能通过增加氧摄取以满足代谢需求。只有当氧输送降至临界水平以下时，氧输送的减少才会引起氧消耗的明显减少，此时出现无氧代谢的证据。

在临床实践中，监测DO2、VO2及DO2－VO2关系，可以了解组织灌流和氧合情况，指导临床治疗及评价疗效。

休克病人的胃肠道在缺血、缺氧、低灌流时最易受损又较难发现的脏器，是休克病人遭受“第二次打击”最大可能的“策源地”。研究证实胃肠道不但是休克期主要受累器官，同时也因肠道菌群移位而成为引起脓毒血症的始发器官。临床上有隐匿型代偿性休克，从临床表现和临床监测指标难以判断，pHi的测定被认为是诊断这类休克并指导复苏的唯一方法。其正常值是7．350～7．450，7．320为最低线，此值可信度达90%以上。

德国学者经过系列研究，认为用Tonometry来测定胃的PgCO2，以PaCO2与PgCO2的差，即aid CO2为指标，＞15mm－Hg为低氧合状态，可有组织灌流不足，并认为较动脉乳酸指标更敏感，是目前唯一的组织氧合状态可靠指标。

pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。

5．动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及血细胞比容（HCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。

贫血状态下机体的代偿机制包括：心输出量增加；全身器官的血流再分布；增加某些组织血管床的摄氧率；调节Hb与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。两个前瞻性诊断研究明确了连续血细胞比容测定诊断严重创伤的敏感度。Paradis及同事发现患者就诊0～15min及15～30min血细胞比容变化的均值在严重创伤（n＝21）与非严重创伤（n＝39）患者之间有显著性差异。在15～30min时，血细胞比容降低大于或等于6．5%对于诊断严重损伤具有很高特异度（0．93～1．0），但敏感度极低（0．13～0．16）。有些作者发现就诊时血细胞比容正常也不能排除严重创伤的可能性。Zehtabchi等将连续测定血细胞比容的时间延长至就诊后4h。在就诊4h之内，需要输血的患者均排除在该研究之外，在剩下的494例患者，就诊0～4h，血细胞比容降低超过10%的患者诊断严重创伤具有很高的特异度（0．92～0．96），但诊断严重创伤的敏感度极低（0．09～0．27）。在此研究中，4h后血细胞比容下降具有很高特异度，但这个研究不足之处在于此研究仅将初始4h未输血的患者作为研究对象。总之，连续测定血细胞比容，其下降趋势可反应活动性出血，但大量出血的患者连续测量血细胞比容可无变化。

大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和Sonoclot凝血和血小板功能分析。

6．积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。

创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血，受伤与手术间隔时间越短，患者生存机会越大。尽管还没有随机对照研究证明这一点，但有许多回顾性研究支持这一观点，对穿透性血管损伤引起的严重失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要。

对严重进行性出血或有大量失血征象的患者，许多不同创伤学派均间接强调缩短就诊与手术间隔时间的重要性。Hill等通过引进创伤教程及规定失血性休克患者在急诊科60min就诊时间限制，明显降低了病死率。还有研究强调了对于大量失血或严重出血患者及时执行各种止血措施的重要性。通过对手术室死亡的537例患者回顾性研究，Hoyt等得出结论：延长术前时间是引起死亡的一个原因，这种原因引起患者死亡可通过缩短术前诊治时间来避免。

7．液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如生理盐水和等张平衡盐溶液）和胶体溶液（如白蛋白和人工胶体液）。

电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1／5可留在血管内。乳酸林格液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6．5，渗透浓度为273mOsm／L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm／L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格液（pH7．4、渗透浓度294mOsm／L）。

高张氯化钠溶液的Na＋浓度在250～1　200mmol范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋Na＋敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7．5%）4ml／kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。

胶体溶液胶体溶液主要适用于有效血容量严重不足的患者；麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有3种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。

（1）明胶：由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期2～3h。国内常用4%明胶，分为琥珀明胶和尿联明胶2种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。

（2）右旋糖酐：由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐－40和右旋糖酐－70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖酐－40可明显降低血液黏稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20ml／（kg·d）则可能延长凝血时间。

（3）羟乙基淀粉：是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2／C6比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉（＜60KD）经肾脏排泄。新一代羟乙基淀粉每日最大剂量为50ml／kg，能够较长时间维持稳定血容量，在组织沉积也较少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降低，过敏反应发生率低，且是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化。

白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，在正常人体构成了血浆胶体渗透压的75%～80%，白蛋白的分子质量为66～69kD。目前，人血白蛋白制剂有4%、5%、10%、20%和25%几种浓度。作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。

创伤出血患者的早期治疗，究竟使用何种液体目前仍不清楚。尽管几个荟萃分析表明，与晶体液比较，胶体液增加了患者的死亡率，其中三个研究表明，对创伤患者来说，这种效果尤其明显。最近一个荟萃分析表明，晶体液与胶体液相比，对于患者病死率无明显差异。评价和比较不同液体复苏效果时，存在的问题包括：患者的不均一性，治疗策略的多样性，文献资料质量等级欠佳，病死率不总是作为观察的主要指标。因此，很难得出明确结论，哪种液体复苏效果最好。通过6　997例ICU患者，评价盐与白蛋白溶液（saline versus albumin fluid evaluation，SAFE）研究比较了4%白蛋白与0．9%氯化钠的疗效，表明白蛋白复苏效果并不差。然而，在白蛋白治疗的创伤患者具有更高的死亡趋势（P＝0．06）。高渗溶液治疗的结果更具有前景。一项研究表明，对于脑损伤患者，高渗盐水降低颅内压的效果比生理盐水更明显。一个荟萃分析比较了高渗性右旋糖酐盐水与生理盐水复苏躯干穿透伤后低血压患者的效果，表明患者需要手术时，高渗右旋糖酐盐水可改善患者的存活率。一项关于脑损伤患者的临床试验发现，高渗盐水降低颅内压比右旋糖酐溶液结合20%甘露醇的效果更好。然而，Cooper等发现院前高渗盐水复苏与常规液体复苏脑损伤，患者6个月后神经功能无差异。

8．输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛，同时也应考虑到凝血因子的补充。

为保证组织氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者，血红蛋白保持在较高水平更为合理。大量失血时应注意补充凝血因子。

无前瞻随机试验比较创伤患者输血的严格适应证（血红蛋白＜7．0g／dl）与宽松适应证（血红蛋白＜10g／dl）的结果，但再次对病危患者输血（transfusion requirementsin critical care，TRICC）研究中的203例创伤患者进行分析。与宽松的输血适应证相比，严格的输血适应证可减少输血，且似乎更安全。然而，根据创伤后感染发生率及多器官功能衰竭，两者的益处无统计学差异。应该强调的是此研究目的不是针对输血适应证的问题，结果的精确性值得考虑。另外，不能排除输注红细胞的数量仅反应了患者损伤的严重程度，故输注红细胞数量与多器官功能衰竭的相关性可能反应了创伤程度与多器官功能衰竭的相关性。所以，目前迫切需要与TRICC研究相似的，具有足够说服力的，关于创伤输血问题的研究。

对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者（PT或APTT＞正常1．5倍），建议输新鲜冷冻血浆（FFP）治疗，初始剂量10～15ml／kg，可能需要追加剂量。使用FFP治疗的副作用包括循环超负荷、ABO血型不相容、传染感染性疾病（包括朊病毒病）、轻度过敏反应、与输血相关的急性肺损伤（TRALI）。引起TRALI的最常见血液制品为FFP及浓缩血小板。

血小板减少时，仅当血小板计数低于50×109／L时，才经常发生出血，低于此值时血小板功能呈指数降低。无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。

如果血浆纤维蛋白原浓度低于1g／L，伴明显出血，建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为3～4g或冷沉淀50mg／kg，大约相当70kg成人15～20U。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。

9．低血容量休克患者一般不常规使用血管活性药，研究证实，这些药物会进一步加重器官灌注不足和缺氧。临床上，通常仅对在足够的液体复苏后仍存在低血压或者尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药和正性肌力药。

低血容量性休克关键是补充血容量，血管活性药只有在循环容量得到补充的基础上使用。

多巴胺（dopamine）作为感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能α和β受体兴奋效应，在不同剂量下表现出不同的受体效应。小剂量［＜5μg／（kg·min）］多巴胺主要作用于多巴胺受体，具有轻度血管扩张作用。中等剂量［5～10μg／（kg·min）］以β1受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌做功与氧耗。大剂量多巴胺［10～20μg／（kg·min）］则以α1受体兴奋为主，出现显著血管收缩。

既往认为，小剂量［＜5μg／（kg·min）］多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管，增加肾小球滤过率，起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。

去甲肾上腺素具有兴奋α和β受体双重效应。兴奋α受体作用较强，通过提升平均动脉压（MAP）而改善组织灌注；兴奋β受体作用为中度，可升高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。因此，亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。常用剂量为0．03～1．5μg／（kg·min），剂量超过1．0μg／（kg·min），可因对β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。

近年一些研究还报道，对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可改善组织灌注与氧输送，增加冠脉、肾血流及肌酐清除率，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。

10．在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH＜7．20。

碳酸氢钠从作用机制和为数不多的随机研究证据上，都没有治疗休克时乳酸中毒的依据。医生往往在pH7．2以下开始使用碳酸氢钠，而2006年的北美普查约2／3医生在pH7．0以下才开始使用。2008年Surviving Sepsis指南建议pH　7．15以上不要使用碳酸氢钠。

11．低体温（＜35℃）可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。

但是，在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，荟萃研究显示，对颅脑损伤的病人可降低病死率，促进神经功能的恢复。另一个荟萃分析显示控制性降温不降低病死率，但对神经功能的恢复有益。入院时GCS评分4～7分的低血容量休克合并颅脑损伤病人能从控制性降温中获益，应在外伤后尽早开始实施，并予以维持。

12．传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。

Abramson等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究，评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48h内死亡的患者（n＝25）未包括在此研究内。余下的76名患者，比较了存活患者及48h后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24h内乳酸水平恢复至正常范围（≤2mmol／L）患者生存率为100%。如果乳酸在48h内恢复正常，则生存率降至77．8%，乳酸高于2mmol／L超过48h，则患者生存率仅为13．6%。Manikis等对129例创伤患者的研究肯定了这一结论。死亡患者初始乳酸比存活患者乳酸浓度高，乳酸超过24h恢复正常，提示患者发生创伤后器官功能衰竭。总之，初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者病死率的可靠指标。

碱缺失是反应创伤程度及创伤后死亡率的一个敏感指标，尤其在年龄大于55岁的患者。一项对65例严重创伤儿童患者的回顾性研究表明，就诊时碱缺失与创伤性休克严重程度及死亡率有显著相关性，碱缺失的截值（cutoff value）取小于5mmol／L。然而，与出血性休克乳酸盐的资料相反，现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果的关系。

pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克病人的预后具有相关性。已有研究证实PgCO2比pHi更可靠。然而，最近一项前瞻性、多中心的研究发现，胃黏膜张力计指导下的常规治疗和在胃黏膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗，结果发现病人的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著性意义。

13．对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。

为了维持组织氧合，创伤患者的传统治疗方法为早期积极补液，恢复血容量。然而，这种方法可能增加了伤口部位的流体静水压，使血栓不能在伤口部位附着，稀释了凝血因子及引起患者体温下降。低容量液体复苏的概念，即所谓“允许的低血压”，可防止早期大量输液引起的副作用，同时可在一定程度维持组织灌注，虽然血压低于正常，但短时间内已可充分发挥作用。对于它的总体效果还需进行随机对照研究进一步证明。但有研究证明，低容量液体复苏增加了穿透伤患者的抢救成功率。对于钝性伤患者，两种方法疗效无显著性差异。当血压逐渐增高，且与受伤时间有明显间隔时，似乎血压升高，不会加剧出血。同时，一篇最近的Cochrane系统回顾得出结论：对出血未控制患者，目前尚无随机临床试验支持或反对早期或大量静脉补液。由于充足的灌注压对于保证损伤的中枢神经组织氧合极其重要，故创伤性脑损伤或脊柱损伤患者，低容量复苏为禁忌证。另外，对于老年患者行允许的低血压应慎重，如患者有高血压病史，则为禁忌证。

【指南菁华】

1．低血容量休克的概念　低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近30年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。

2．病因与早期诊断　低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外，人们也指出了在休克复苏中每搏量（SV）、心排血量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜CO2张力（Pg－CO2）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标也具有一定程度的临床意义，但尚须进一步循证医学证据支持。

3．病理生理　有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要器官的血液灌流。

低血容量导致交感神经－肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素释放增加并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。其中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压；毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低，从而促进组织间液回流；静脉系统收缩使血液驱向中心循环，增加回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强，心率增快，心排血量增加。

低血容量兴奋肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素，从而加强肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液。

4．组织氧输送与氧消耗　低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而DO2降低。对失血性休克而言，DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。在低血容量休克、DO2下降时，VO2是否下降尚没有明确结论。由于组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差的增加，当DO2维持在一定阈值之上，组织器官的VO2能基本保持不变。DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。

血红蛋白下降时，动脉血氧分压（PaO2）对血氧含量的影响增加，进而影响DO2。因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。

5．监测　有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。

（1）一般临床监测：包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。

血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”（permissive hypotention）。目前一些研究认为，维持平均动脉压（MAP）在60～80mmHg比较恰当。

（2）有创血流动力学监测包括：MAP监测、CVP和PAWP监测、CO和SV监测。除上述指标之外，目前的一些研究也显示，通过对失血性休克病人收缩压变化率（SPV）、每搏量变化率（SVV）、脉压变化率（PPV）、血管外肺水（EVLW）、胸腔内总血容量（ITBV）的监测进行液体管理，可能比传统方法更为可靠和有效。而对于正压通气的病人，应用SPV、SVV与PPV可能具有更好的容量状态评价作用。

应该强调的是，任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下3点：结合症状、体征综合判断；分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。

（3）氧代谢监测：休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展，氧代谢的监测进展改变了对休克的评估方式，同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应，此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，给予低血容量休克的病人同时监测和评估一些全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH（pHi）与PgCO2等具有较大的临床意义。

动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是，血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。

（4）实验室监测包括：血常规监测、电解质监测与肾功能监测、凝血功能监测等。在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D－二聚体。此外，还包括血栓弹力描记图（TEG）等。

6．治疗

（1）病因治疗：尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提高存活率。目前的临床研究提示，对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克病人，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征；另有研究证实CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性。

（2）液体复苏：液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如生理盐水和等张平衡盐溶液）和胶体溶液（如白蛋白和人工胶体液）。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题。

研究表明，应用晶体液和胶体液滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们都可以同等程度地恢复组织灌注。多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。截止到目前，对于低血容量休克病人液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。

迄今为止，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。有研究表明，在出血情况下，应用HSD和HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。其他有关其对微循环以及炎症反应等影响的基础研究正在进行中，最近一项对创伤失血性休克病人的研究，初步证明高张盐溶液的免疫调理作用。对存在颅脑损伤的病人，有多项研究表明，由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大规模的颅脑损伤高张盐溶液使用的循证医学证据。一般认为，高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起脱髓鞘病变，但在多项研究中此类并发症发生率很低。

目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液应用于低血容量休克复苏比较的大规模临床研究。

尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。

（3）输血治疗：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者。血红蛋白保持在较高水平更为合理。

血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数＜50×109／L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。

输注新鲜冷冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冷冻血浆含有纤维蛋白原与其他凝血因子。

（4）血管活性药与正性肌力药：低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。

多巴胺是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体。1～3μg／（kg·min）时主要作用于脑、肾和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2～10μg（kg·min）时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗；＞10μg（kg·min）时以血管α受体兴奋为主，收缩血管。

多巴酚丁胺作为β1、β2受体激动药可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。

近期研究显示，在外科大手术后使用多巴酚丁胺，可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。

去甲肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素（新福林）仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。

（5）酸中毒：低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足，产生代谢性酸中毒，其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。

在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH＜7．20。纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠（D级）。

7．复苏终点与预后评估指标

（1）临床指标：对于低血容量休克的复苏治疗，神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加往往不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。

（2）氧输送与氧消耗：心脏指数＞4．5L／（min·m2）、氧输送＞600ml／（min·m2）及氧消耗＞170ml／（min·m2）可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。

（3）目前，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的证据，除此以外，还缺少SvO2与乳酸、DO2和pHi作为复苏终点的比较资料。

（4）动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。

（5）碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测。

（6）PgCO2比pHi更可靠。然而，最近一项前瞻性、多中心的研究发现，胃黏膜张力计指导下的常规治疗和在胃黏膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗，结果发现病人的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著性意义。

8．未控制出血的失血性休克复苏　未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等）、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心搏骤停。

对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。

【思考题】

1．名词解释

（1）低血容量休克

（2）允许性低血压

2．简答题

（1）血管活性药物在低血容量性休克中应用的时机和选择。

（2）在低血容量休克中，如何判断输血的时机？

3．问答题

（1）试述血乳酸水平监测在休克诊断、治疗、预后判断中的作用。

（2）试述液体复苏在休克治疗中的实施。

（刘江辉）

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