老年人围术期液体治疗的进展

专门以老年外科病人为对象的关于液体治疗的临床研究极少。对液体治疗的进展的了解只能基于一般外科病人的研究资料。

一、开放性输液或限制性输液

正如本章第二节的内容，传统的观点认为，围术期的输液量包括由于术前禁食、肠道准备、术中失血失液引起的绝对血容量不足的需要量，还有第三间隙的损失量导致的相对容量不足的需要量，以及围术期的生理需要量。输液量应保证充足，以有助于有效循环血量，这就是所谓的开放性输液。但是早在20世纪40年代，就有学者发现高容量液体治疗的重症患者，非胸部创伤患者的肺部问题增加，需要更久的呼吸支持，而水过多是主要的病因。由于逐渐认识到水过多的不良反应，围术期补液的原则逐渐由开放变为“限制”。

有研究发现，术中采用限制性输液的策略，可以避免大量液体进入组织间隙，从而降低心肺并发症和伤口感染发生率，加速胃肠道功能的恢复，缩短住院时间，降低病死率。也成为快速康复外科通道的重要组成部分。但有学者仍然倾向于开放性输液，认为开放性输液可以保证有效的组织灌注，避免术后低氧血症的发生，提高术后肺功能，较限制性输液更能缩短住院时间，提高预后质量。

因此，开放性和限制性输液的争论尚无结论，输液过多或者过少均对患者预后不利。有人用一条U形曲线来表示个体化的适宜补液量。曲线的谷点表示最适液体量，此时围术期的发病率达到最低，容量负荷不足或者过量，发病率均增高。容量负荷过大时，发病率增高更明显。为了达到最适宜的补液量，1988年Shoemaker等提出了外科目标导向性液体治疗。

二、目标导向性液体治疗（goal　directed　fluid　therapy，GDT）

GDT通过实时测量机体的容量状态，根据患者的容量情况，指导液体治疗。2001年，早期目标导向性液体治疗（early　goal　directed　fluid　therapy，EGDT）协作组提出了外科输液应满足的4个目标：中心静脉压8～12mmHg、平均动脉压≥65mmHg、每小时尿量≥0．5ml／kg及混合静脉氧饱和度≥70%。但是通过这些临床常用的指标来判断机体的容量状态并不准确，因为这些指标的影响因素太多，而且中心静脉压和平均动脉压并不能提供血流的信息。因此，近年来许多研究开始用经食管超声心动图测定降主动脉校正血流时间和肺动脉插管测心排血量。这些监测手段或技术复杂、需要特殊训练、清醒病人不能耐受或者创伤大，临床常规应用受限。最近，有人通过监测每搏输出变异度（stroke volume　variation，SVV）来判定患者的容量状态，来指导输液。这个微创的动脉压力监测系统，依靠临床常用的外周动脉插管，连接到FloTrac／Vigileo系统，依靠动脉波形图的数据经过软件处理，可以监测每搏量。业已证明，SVV和心排血量高度相关。

最新的一个临床前瞻性研究表明，对一组高危且实施腹部大手术的外科病人，以SVV作为指标和以常规的CVP为指标的进行目标导向性液体治疗，结果表明SVV组的患者中住院时间明显短于CVP组，而且合并症发生率也显著低于CVP对照组。更有意义的是，研究者虽然没有强调病人的年龄，但是入选的病例年龄在68—79岁，平均73岁，全部是老年危重病人！

可以预见的是，目标导向性液体治疗结合微创和更为精确的监测手段，可以使围术期液体治疗更精确，将是老年危重病人围术期液体治疗的重要方法。