消化道穿孔

消化道穿孔是溃疡病较常见的严重并发症，穿孔多位于幽门附近，以十二指肠球部前壁溃疡穿孔最常见。穿孔后，胃肠内容物及消化液流入腹腔，引起化学性急性弥漫性腹膜炎而危及生命。

【诊断提示】

1．诊断要点

（1）病史：有溃疡病、肠伤寒、肠结核、消化道肿瘤等病史。

（2）症状与体征：突然出现刀割样或撕裂样持续性腹痛，迅速波及全腹，可伴有恶心、呕吐，腹肌强直、压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。疼痛可向肩背部放射。穿孔早期，剧烈腹痛可致休克。表现为面色苍白、皮肤湿冷、血压下降等。晚期细菌性腹膜炎可引起感染中毒性休克。肠伤寒穿孔有发热、相对缓脉、玫瑰疹、脾大等。

（3）辅助检查：腹腔透视膈下可见游离气体，血象化验示白细胞总数、中性粒细胞增高。肠伤寒穿孔，肥达反应阳性。

2．鉴别诊断

（1）急性胆囊炎：有反复发作的右上腹疼痛史，常伴有发冷、发热。腹膜炎局限在右上腹，莫菲征阳性，腹部透视膈下无气体影，X线或B超发现胆囊区有结石可助鉴别。胆囊穿孔可引起弥漫性腹膜炎，但多在急性发作3～ 5d后发生，腹穿可抽出胆汁性液体。

（2）急性胰腺炎：症状体征与消化道穿孔相似，但无溃疡病史，常有饱餐、酗酒及高脂肪饮食史，无气腹征，血清淀粉酶显著增高，可助鉴别。

（3）急性阑尾炎：常有转移性右下腹痛，腹膜炎体征主要在右下腹。无溃疡病史。

（4）肠梗阻：梗阻晚期肠坏死可引起弥漫性腹膜炎。穿孔前具有典型阵发性腹痛，伴呕吐、肛门停止排便、排气，而无发热及缓脉现象。X线腹部摄片示有阶梯状液－气平面。肥达反应阴性。

【治疗提示】

1．紧急处置　患者取斜坡卧位，吸氧；禁食并持续有效的胃肠减压；建立静脉通道，注意维持水、电解质平衡及抗休克治疗，给予静脉高营养；应用有效的联合抗生素控制感染，如青霉素类及氨基糖苷类联合应用，并加用甲硝唑注射液200ml静脉滴注。适当应用解痉镇痛药，阿托品0．5mg或山莨菪碱注射液10mg，肌内注射。

2．手术治疗　病情严重及经以上非手术治疗无效者要尽快手术治疗。术中疑有癌变者，应多处取溃疡边缘组织，做冷冻切片检查。如确认已癌变，按癌变手术处理。

【首诊处置医嘱】

（1）按腹膜炎护理常规和腹部手术后护理常规护理。

（2）一级护理。

（3）禁食、水。

（4）半卧位。

（5）持续胃肠减压。

（6）尿常规。

（7）抽血查血常规，电解质，血糖，肝、肾功能，血气分析，HBsAg。

（8）胸、腹部X线透视，腹部平片，心电图。

（9）腹腔穿刺（必要时）。

（10）持续低流量吸氧。

（11）体温、脉搏、呼吸、血压监测，每1～2h 1次。

（12）0．9%氯化钠注射液500ml＋头孢拉定2．0g，静脉滴注，立即。

（13）10%葡萄糖溶液1000ml＋维生素C3．0g＋10%氯化钾20ml，静脉滴注。

（14）甲硝唑注射液200ml，静脉滴注，立即。

（15）5%碳酸氢钠100ml，静脉滴注。

（16）血交叉配合试验。

（17）腹部备皮。

（黄书润）