有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物。品种达百余种，大多属剧毒或高毒类，我国生产和使用的绝大多数为杀虫剂。
【诊断提示】
1．查清有机磷杀虫剂品种 按毒性可分为如下4大类。
（1）剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）甲胺磷、硫特普（治螟磷）、磷胺、久效磷等。
（2）高毒类：氧化乐果、敌敌畏、甲基内吸磷、三唑磷等。
（3）中毒类：杀螟松、二嗪农、美曲膦酯（敌百虫）、乐果等。
（4）低毒类：马拉硫磷（4049）、氯硫磷、肟硫磷、倍硫磷、杀敌畏、乙酰甲胺磷、双硫磷等。
2．诊断要点
（1）病史：有明确的有机磷农药接触史或误服、自服史，应详细地对中毒途径、时间、毒药剂量及浓度、呼气及呕吐物的特殊气味加以了解和检查。
（2）症状及体征
①患者身体污染部位、呼出气味、呕吐物及洗胃抽出液具有特殊的大蒜味（有些有机磷农药可无蒜臭味）。
②毒蕈碱样：多汗、流泪、流涎、腹泻、心跳减慢、瞳孔缩小、恶心、呕吐，肺部大量湿啰音。
③烟碱样毒表现：表现为骨骼肌兴奋、肌束挛缩、肌纤维颤动、抽搐，晚期呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭。
④中枢神经系统表现：头晕、头痛、言语不清、共济失调、烦躁不安、嗜睡、昏迷、脑水肿等。
⑤中间型综合征：少数病例在急性中毒后24～96h，出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。其发生机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经－肌肉接头处突触功能有关。
⑥迟发性周围神经病变：少数急性中毒患者在急性症状消失后2～4周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴肢体萎缩无力。重症患者出现轻瘫或全瘫。一般下肢病变重于上肢病变，6～12个月逐渐恢复。神经－肌电图检查显示神经源性损害。
⑦局部损害：敌敌畏、美曲膦酯、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。
⑧其他损害的表现：尚可出现心、肝、肾损害和急性胰腺炎等表现。
（3）辅助检查
①胆碱酯酶活力测定：有机磷农药中毒时血胆碱酯酶活力降低。血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标。胆碱酯酶活力正常人100%，下降到正常值的70%～50%为轻度中毒，可出现中毒症状；下降到50%～30%为中度中毒，出现明显的中毒症状；30%以下为重度中毒。
②阿托品试验：病史不清、症状不典型时，阿托品2mg静脉注射，10min不出现阿托品化现象者为有机磷中毒，否则诊断不能成立，农药五氯酚钠中毒禁用此试验。
③尿液有机磷农药分解产物测定：对硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中有其氧化分解产物对硝基酚，美曲膦酯中毒时在尿中可出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收情况。
3．鉴别诊断 应与氨基甲酸酯类农药中毒、拟除虫菊酯类中毒、食物中毒、急性胃肠炎、中暑等鉴别。
【治疗提示】
1．紧急处置 立即脱离污染的环境，脱除污染衣物，用肥皂水冲洗体表。用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗眼部。口服中毒者用清水或2%碳酸氢钠（美曲膦酯中毒忌用）或1∶5000浓度高锰酸钾溶液（对硫磷、甲基对硫磷、内吸磷、甲基内吸磷、倍硫磷、杀螟松、乐果、马拉硫磷、甲拌磷、谷硫磷、苏化203等中毒忌用高锰酸钾洗胃）反复洗胃后再给予硫酸钠20～40g，溶于20ml水中，一次口服，导泻，观察30min无导泻时再饮水500ml。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。
2．特效解毒药 有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用，应用原则是早期、足量、联合、重复用药，尤其应重用胆碱酯酶复活剂辅以适量的阿托品，尽快达到阿托品化。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。阿托品等抗胆碱能药加量宜快，撤药宜慢，维持用药一般5d左右。乐果、马拉硫磷中毒时应维持7～10d。发现阿托品中毒时应立即停药和补液，必要时可用毛果芸香碱解毒。
（1）胆碱酯酶复活剂：主要有碘解磷定、氯解磷定和双解磷。复活剂宜早用早停，超过3d疗效欠佳。氯解磷定，因其使用简单、安全、高效，应作为复活剂的首选。氯解磷定的有效血药浓度为4mg／L，主张静脉推注而不宜静脉滴注，只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度。肌内注射1～2min后开始显效，半衰期为1．0～1．5h。一般1d总量不宜超过10g，中重度中毒疗程一般5～7d。
氯解磷定与阿托品两药合用：
①轻度中毒：阿托品首剂量1～3mg，静脉注射，每15～30min1次，逐渐减至维持量0．5mg，肌内注射，每2～6h1次；氯解磷定首剂量0．5g，肌内注射，2～8h重复给药1次。
②中度中毒：阿托品首剂量3～5mg，静脉注射，每15min1次，逐渐减至维持量1～2mg，静脉注射，每2～6h1次；氯解磷定首剂量0．5～1．0g，肌内注射，必要时2～4h后重复注射0．5g。
③重度中毒：阿托品首剂量5～15mg，静脉注射，每5～15min1次，逐渐减至维持量1～2mg，静脉注射，每1～6h1次；氯解磷定首剂量1．0g，用生理盐水稀释后缓慢静脉注射，30min后可重复1次，以后0．5g／h，肌内注射。视病情应用4～6h停药。
（2）解磷注射液：能对抗中毒患者的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，又能对酶有较强的复活作用。解磷注射液每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定400mg。
①轻度中毒：首剂量2．0ml，肌内注射，1h后重复2．0ml。
②中度中毒：首剂量2．0～4．0ml，肌内注射，30min后重复注射2．0ml。
③重度中毒：首剂量4．0～6．0ml，肌内注射，30min后重复注射2．0～3．0ml。
【首诊处置医嘱】
（1）按重症监护常规护理（建立急救特别记录单）。
（2）一级护理。
（3）病危或病重通知。
（4）暂禁食（中度以上中毒）。
（5）吸氧。
（6）抽血查血常规，血气分析，血胆碱酯酶活性测定，血钾、钠、氯化物，CO2结合力，肝、肾功能。
（7）清洗皮肤或反复洗胃，立即。
（8）阿托品1～10mg（根据病情用药），静脉注射，立即。
（9）氯解磷定0．5～1．0g（根据病情用药），肌内注射，立即。
（10）5%碳酸氢钠100ml，静脉注射，立即。
（11）葡萄糖氯化钠注射液500ml＋10%氯化钾20ml，静脉滴注，立即。
（12）10%葡萄糖液500ml＋山莨菪碱注射液10～20mg，静脉滴注，立即。
（13）心电图检查。
（14）测血压、脉搏、呼吸，每30min1次。
（15）记录24h出入量。
（李秀美）
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