黏液性水肿性昏迷

黏液性水肿性昏迷是严重甲状腺功能减退症的危重阶段。由于长期甲状腺功能减退，取代治疗不足或用药中断，因应激使病情加重，死亡率高。

【诊断提示】

1．诊断要点

（1）病史：常见于老年女性，有甲状腺功能减退病史和常见的诱发因素。

（2）症状体征：畏寒，体温低至35℃以下，乏力、嗜睡、反应迟钝、颜面水肿、表情呆滞、唇厚、行动迟缓、声音嘶哑，皮肤苍白、干燥、非凹陷性水肿，呼吸慢而浅，心动过缓，心音低钝，可发生心包积液或胸腔积液。

（3）有高碳酸血症、低氧血症、低血糖、低血钠，血清甲状腺激素降低，TSH增高。

（4）辅助检查

①实验室检查：基础代谢率、蛋白结合碘摄取率、甲状腺激素降低，血胆固醇常升高，心肌酶谱升高，白细胞计数增高，PO2降低，PCO2升高。

②心电图：窦性心动过缓、QRS波低电压、Q－T间期延长及T波低平／倒置。

③X线及超声检查：心脏扩大，心包及胸腔积液。

2．鉴别诊断

（1）垂体危象：有分娩大出血、垂体手术病史。TSH不高，TRH兴奋试验无反应。

（2）低血糖昏迷：无黏液水肿的临床表现，血糖降低，甲状腺激素水平正常。

（3）感染中毒性脑病：有呼吸及心率减慢、低体温，但T3、T4、rT3正常。

（4）恶病质：有低体温、低血压、神志障碍以及T3、T4减低。黏液性水肿昏迷无明显消瘦和恶病质。

（5）慢性肝肾衰竭：有神志障碍，T3、T4低，有肝肾疾病的临床表现及实验室检查异常。

【治疗提示】

1．紧急处置　病情危重者入住ICU治疗，及时给氧吸入，采用呼吸机正压通气，黏液性水肿危象患者常规进行血气分析，一旦发现有呼吸衰竭的征象，就应行气管内插管或气管切开。迅速纠正低体温，要靠适当提高室内温度及增加被褥保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增及周围血管扩张导致循环衰竭。静脉滴注葡萄糖液，纠正低血糖。补充高渗氯化钠液，纠正低血钠。输液量不宜过多，每日只需500～1　000ml。如有低血压应输血。

2．甲状腺制剂　迅速静脉给予足量的甲状腺激素。一般推荐首次静脉注射负荷量D，L－三碘甲状腺原氨酸40～120μg，以T3每6h静脉注射5～15μg，直至患者清醒，改为口服。有心脏病者，起始剂量为一般用量的1／5～1／4。

3．肾上腺皮质激素　氢化可的松50～100mg，每4～6h1次，以防止发生肾上腺皮质危象。清醒后递减或撤去。

4．去除诱因　积极寻找感染灶，治疗潜在感染，预防应用抗生素，如青霉素或头孢菌素类。禁用镇静药。

【首诊处置医嘱】

（1）按昏迷护理常规护理（建立特别护理记录单）。

（2）一级护理。

（3）病重或病危通知。

（4）鼻饲或流质饮食。

（5）吸氧。

（6）保暖。

（7）抽血查血常规，TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，血糖，血钾、钠、氯、铁、胆固醇、心肌酶谱。

（8）心电图、甲状腺扫描、胸部X线摄片。

（9）甲状腺素片40～80mg，1／d。

（10）50%葡萄糖液40ml＋三碘甲状腺氨酸钠15μg，静脉注射，每6h1次。

（11）20%葡萄糖液250ml＋氢化可的松100mg，静脉滴注，每6h1次。

（李秀美）