肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy,HCM)是相对常见的基因功能失调(1∶500)造成的以左心室肥厚为特征的疾病.无种族和性别差异.HCM为编码心肌肌节收缩蛋白的基因突变引发的常染色体显性遗传疾病.最常见的突变见于心肌β肌球蛋白重链、肌球连接蛋白C、心肌钙蛋白T.通过超声心动图检出的人群发病率为1∶500,是临床较常见的原发性心肌病,是年轻人猝死的主要原因,同时亦是各年龄段心功能不全的重要原发病变.
【临床表现】 HCM可在儿童至高龄的任何年龄段内被诊断,但其临床表现差异较大.患者可以完全无症状,只是根据心脏杂音、异常心电图或通过在参与竞技类体育运动前的监测从而做出诊断.有的患者心肌肥厚已经十分严重,但仍无症状.有的患者直到突然的心源性猝死才被诊断出来.
1.症状 HCM典型的三联征包括:劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥先兆或晕厥.伴有心房颤动者可出现体循环栓塞. HCM的气短是左心室舒张功能异常、流出道梗阻或明显的二尖瓣关闭不全所致.心外膜冠状动脉无病变时心绞痛也很常见,其原因是心室肌肥厚导致的心肌供氧与耗氧不平衡、心肌舒张功能异常以及内皮功能异常导致的小动脉弹性的变化.晕厥可由心律失常或流出道梗阻突然加重引起.HCM患者常合并自主神经功能异常,血管抑制性晕厥也可能是HCM导致晕厥机制的一部分.
2.体征 当存在左心室流出道梗阻时,体检常有异常发现,而在非梗阻性HCM则体征可不明显.HCM体检的特征性改变是左心室肥厚.触诊时,发现心尖冲动较为局限但呈抬举样.有时可触及收缩前期明显的心房搏动.当存在流出道梗阻时,可有"三重搏动",但这种典型的体征很难见到,通常只是听到心尖部心音分裂或是双房搏动,第1个搏动来源于肥大心房的收缩波(心房推动作用或是心室收缩前的推动作用),第2个搏动来源于持续的左心室心尖部的搏动.出现心房搏动是由于长期的左心室舒张压增高和二尖瓣关闭不全使心房肥厚、收缩有力所致.由于存在心室压力阶差,整个心前区均可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音,向心尖和心底部传导,但不向颈部传导.很多患者可闻及二尖瓣反流性杂音.这两种杂音对一些改变左心室负荷状态的检查手法的反应是一致的.
HCM的杂音在左心室舒张期末容积减少(减少静脉回流和降低后负荷、增加心肌收缩力、应用血管扩张药、正性变力药、利尿药及Valsalva动作)时增强,卧位、被动抬起下肢、负性变力药(如β受体阻滞药)、丙吡胺和任何增加左心室舒张期末容积的方法均使杂音减弱.让患者活动或爬楼梯后检查也能使心脏杂音增强从而更易发现.
除了第四心音奔马律以外,还可出现第三心音奔马律.以往认为心腔扩大是第三心音奔马律产生的必备条件,但在HCM患者中,即使无左心室扩张,也常可闻及第三心音及第四心音奔马律.
【辅助检查】
1.心动图 心动图可表现为左心室肥厚、复极异常、病理性Q波、左心房或右心房扩大等异常征象.
2.超声心动图 二维和多普勒超声是诊断和评价HCM的标准检查.二维超声心动图可以直观地判定心肌肥厚的部位和程度.虽然多数患者出现室间隔和前侧壁非对称性肥厚,但也可以是弥散性向心性肥厚或心尖、左心室游离壁的局限性肥厚.超声声学造影能帮助我们发现一些特殊的HCM,如心尖部HCM.有流出道梗阻时,常可见到二尖瓣收缩期前向运动.
3.基因实验室DNA检测 是诊断HCM最确切的方法.
【诊断及鉴别诊断】 主要的诊断方法还是二维超声心动图,心脏磁共振检查和计算机断层扫描也能确定心肌肥厚.但一定要注意的一点是,在诊断HCM之前,还应考虑到其他原因导致的心肌肥厚(如高血压、主动脉瓣或瓣下狭窄)或室壁增厚(如心肌淀粉样变性、Fabry病、Freidrich共济失调).HCM还应当通过超声或心脏磁共振检查与"运动员心脏"区别开来.HCM左心室室间隔壁的增厚是不对称的,常>15mm,左心房扩大(>4cm),左心室舒张期末直径不超过45mm;"运动员心脏"心肌的肥厚常是向心性的,室间隔厚度≤15mm,左心房直径≤4cm,左心室舒张期末直径>45mm,训练停止后,肥厚常可在3个月内自行消退,相对于HCM心脏舒张功能的异常,"运动员心脏"舒张功能是正常的.
【治疗】 HCM治疗的主要目标在于缓解症状、改善运动耐力和预防猝死.主要包括一般治疗、药物治疗、外科治疗、心肌化学消融治疗及预防猝死治疗.
1.一般治疗
(1)患者所有的第1代亲属均应行超声心动图筛查,青年患者如果要结婚就应进行基因检测.
(2)HCM的成年家庭成员应每5年复查1次,儿童或要参与竞技性体育运动的家庭成员应每12～18个月复查1次.
(3)HCM患者应避免参与剧烈运动,参与小运动量的有氧运动能降低心血管病死率.
(4)患者在进行牙科或外科手术时,应预防性应用抗生素以防止心内膜炎的发生.
(5)避免脱水.
(6)需行动态心电图并连续观察24～48h,以检测有无室性心动过速并进行风险分级.
有症状的HCM患者应首选负性变力药.首选大剂量β受体阻滞药,普萘洛尔每日200～400mg或等同剂量的其他β受体阻滞药.选择性β受体阻滞药在大剂量时会丧失其选择性,故使用β1受体阻滞药并无额外益处.β受体阻滞药可通过减慢心率使舒张期充盈时间延长、心肌耗氧量下降、心肌缺血减轻,从而使50%的患者症状缓解.若单用β受体阻滞药不能有效地降低流出道压力阶差并使症状缓解,可联用钙通道阻滞药,通常应用维拉帕米每日240～320mg.重度流出道梗阻者应用钙通道阻滞药要小心,因为外周血管的突然扩张可能会使血流动力学状况急剧恶化.二氢吡啶类钙通道阻滞药因单纯地扩张血管而禁用于梗阻性HCM的治疗.利尿药用于有心力衰竭症状的HCM患者,但因有患者存在舒张功能不全,需要相对高的充盈压满足心室足够充盈.故应谨慎给药,最好在无流出道梗阻情况下应用.丙吡胺为Ⅰ类抗心律失常药,负性变力作用强,也可用于治疗HCM,可以改善SAM征、流出道梗阻、二尖瓣反流,改善存在静息梗阻患者的症状,但其抗胆碱能效应常可导致男性尿潴留和口干.另外,本药可加快房室结传导,在心房颤动时可增加室率,故建议同时给予低剂量的β受体阻滞药.血管扩张药、大剂量的利尿药和正性变力药物由于能加重左心室流出道梗阻而应当避免使用.
2.手术治疗 如果梗阻性HCM患者症状持续恶化、无法改善劳力性症状时,应首选室间隔部分切除术治疗.这个手术是被广泛证实的能解除流出道梗阻的治疗,并使症状获得长期的缓解.手术切除的心肌不会再长.其主要适应证为静息时存在左心室流出道梗阻、压力阶差≥50mmHg的患者,以及有胸痛、运动后晕厥等症状经过强化药物治疗后没有改善者.对于合并严重二尖瓣反流的患者可考虑瓣膜置换或修补术.心室腔内梗阻应扩大远端室间隔切除或选择二尖瓣置换.外科手术可使流出道增宽,降低压力阶差,使二尖瓣反流减弱或消失.在非随机的对照研究中,手术组的生存率可能要高于药物治疗组.
3.经皮室间隔乙醇消融术 室间隔乙醇消融术是某些药物难治性梗阻性HCM患者作为替代手术切除方法的另一种可供选择的治疗方案.在心肌对比超声指导下,向灌注肥厚室间隔支的目标血管注入乙醇.室间隔消融类似于室间隔切除术,减少室间隔厚度,扩大左心室流出道,降低二尖瓣反流,从而快速减轻静息时左心室流出道压力阶差.冠状动脉夹层引起的心肌梗死、乙醇导致的前降支闭塞、冠状动脉无复流较少发生.另外,消融导致的心室壁变薄与心律失常事件、HCM终末期的关系还不明确.因此,乙醇消融术的病例选择至关重要.
4.双腔起搏治疗 早期研究认为起搏治疗可以减轻左心室流出道梗阻,改善患者症状,而后期随机试验却未见明确结果.对药物治疗无效而又无其他合适治疗措施的老年严重左心室流出道梗阻患者可以选择应用起搏治疗.
5.HCM终末期药物治疗 50%的HCM患者能发展成收缩功能不全和心力衰竭.常与左心室壁变薄、心腔扩大有关.此类患者的治疗包括减轻心脏负荷、逆转心脏重构治疗.无效者可考虑心脏移植.
6.HCM合并心房颤动 阵发性或永久性心房颤动可见于20%～25%的HCM患者,与高龄、左心房扩大有关.随疾病进展可最终导致心力衰竭性死亡、致命或非致命性脑卒中.初发心房颤动48h内者可在排除心房血栓、抗凝治疗基础上给予电复律或药物复律.胺碘酮是预防心房颤动复发的有效药物.慢性心房颤动,β受体阻滞药和维拉帕米能有效控制心室率.有时可根据病情选择房室结消融联合起搏器治疗.慢性或阵发性心房颤动患者均应接受抗凝治疗(华法林).
7.HCM合并妊娠和分娩 HCM患者一般能耐受妊娠和分娩.绝对病死率较低,除非有严重症状或临床风险较高的妇女,此类患者妊娠和分娩期间在应给予心脏检查和产科护理.
【注意事项】
1.对HCM患者(尤其是60岁以上)进行危险分层,具备以下条件者为高危患者:①心脏骤停病史或自行终止性室性心动过速;②家族近亲有未成年人心脏性死亡史,尤其猝死;③未知原因的晕厥(尤其运动时),反复发作、年轻患者;④24h心电图记录到心率120/min以上的非持续性室性心动过速3次以上;⑤适量运动时出现异常的低血压,尤其50岁以下;⑥左心室壁最大厚度≥30mm.
2.预防心脏猝死:心脏猝死是HCM患者早亡的最主要形式,多见于无或症状轻微的年轻患者,30～35岁以下的青少年常见.猝死可发生于轻度运动、坐姿、睡眠时.资料显示最普遍的机制是心室颤动,其他因素尚有室上性心动过速、心律失常、心肌缺血、传导疾病等.
有心脏骤停病史、持续自发性室性心动过速的患者发生猝死的危险性极高,可考虑安装自动复律除颤器作为二级预防的手段,应综合年龄、风险因素的强度考虑预防策略的制定.胺碘酮能改善HCM的生存率,高危因素的患者可选择应用.但ICD可能是最有效、可靠的预防措施.年轻的HCM患者应限制剧烈运动以减少猝死发生.患者的直系亲属和其他家庭成员中,如DNA检查不能进行时,筛查措施包括病史和体检、12导心电图、二维心脏超声、每年临床评估(尤其12～18岁).左心室肥厚可能延迟出现,因此18岁以上的亲属应每5年检查心电图、心脏超声进行临床评估,尤其是有家族晚发疾病病史的家庭.
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