急性肺栓塞（APE）是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死，但长期以来对该病的防治缺乏足够的重视，尤其基层医院经常漏诊、误诊。
一、病因
绝大多数APE患者都有诱因，如下肢或盆腔静脉血栓形成，长期卧床或不活动，慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等，在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症，血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病史及发病诱因。血流淤滞、静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成，血栓脱落后可导致肺栓塞。栓子的脱落常与血流突然改变有关，如久病、术后卧床者突然活动或用力排便。肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉，也可来自盆腔静脉或右心。
二、临床表现
急性肺栓塞的临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状，和其他的肺栓塞比较无特异性，需要临床医生对该病有高度警惕，尤其患者出现呼吸循环衰竭，无法用常见疾病解释，同时有肺栓塞的易患因素时，要高度怀疑大块肺栓塞。
三、诊断
1．较长时间的卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛。
2．急查心电图提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）。
3．急查动脉血气提示低氧血症。
4．D－二聚体增高。
5．肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现。
6．肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损。
四、治疗
急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。
（一）急救治疗
1．一般治疗。
肺栓塞发病后的1～3天内最危险，患者应收入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气等。
2．对症治疗。
（1）镇静止痛：使患者保持安静、保暖、吸氧，为止痛必要时可给吗啡、哌替啶、可待因等。
（2）治疗急性右心功能不全：洋地黄疗效较差，且易中毒，必要时可慎用快速洋地黄制剂（如西地兰），现一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250mL缓慢静脉滴注，以增加心搏出量。
（3）抗休克治疗：首先补充液体，但注意避免发生肺水肿；如补液不奏效时，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等。维持体循环收缩压在90mmHg以上。
（4）改善呼吸：如合并支气管痉挛，可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂。
（二）抗凝治疗
其目的在于：①预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸。②抑制由血栓所致的神经、体液因素的分泌。③阻止静脉血栓的进展。
抗凝治疗的初期使用肝素，以后用华法令（Warhdn）维持。肝素的作用迅速，具有上述的三点作用，而华法令的起效时间相对长，缺少对神经体液因素分泌的抑制作用。肝素在肺栓塞的治疗中有重要作用，肝素组的生存率为92%，而非肝素组的生存率为42%，两组对比差异显著，肺动脉再栓塞率也由是否使用肝素而异，肝素组为16%，而非肝素组为55%。结果表明了肝素的应用价值，但肝素使用在一些疾病时受到了限制。
绝对禁忌证：脑出血、消化系统出血的急性期、恶性肿瘤、动静脉畸形。
相对禁忌证：既往有出血性疾患，未治疗的重症高血压，产后，2周以内的大手术、活组织检查。肝素在肝脏代谢、尿中排泄，合并重症肝肾疾病时应减少用量。
可疑急性肺栓塞阶段，首先静脉注射肝素5 000单位，诊断确定后，每小时肝素持续静点500～1 000单位，将APTT比对照值延长1．5～2．0倍。为预防新的血栓形成和血栓延伸，肝素使用时间为7～10天。肝素的最大副作用是出血，间歇静脉注射出血发生率达10%～12%，持续静脉滴注出血发生率为1%～5%，出血出现的几率与长期饮酒、女性及与抗血小板药物合用使血小板减少等有关，累积效果常在用药后第3天出现。低分子量肝素与普通肝素比较，半衰期长，出血倾向低，在临床被广泛应用。低分子量肝素的副作用除血小板减少比普通肝素少以外，其他与普通肝素基本相同，用药剂量一般在4 000～8 000单位／12h皮下注射。肝素治疗后加用华法令的目的在于预防复发肺栓塞，预防静脉血栓的延伸。华法令组静脉血栓的再发率为2%，非使用组再发率达17%；1年后，华法令组再发率为4%，而非华法令组为32%，呈明显差异。华法令的起效时间为2～3天，因此肝素停药前的3～4天开始给药，华法令的使用剂量使PT值比对照值延长1．5～2．5倍，国际标准化比率至2．0～2．5之间。华法令的副作用也是出血，出血率可达2．4%～10%，出血危险性增加的因素有：60岁以上、舒张期高血压、消化道溃疡、肝肾疾病、影响华法令代谢和增加疗效的药物合用等。华法令通过胎盘影响妊娠初期胎儿的发育，因此妊娠期间最好使用肝素代替华法令。
（三）溶栓治疗
急性肺栓塞的治疗其最终目标是去除血栓，近年来采用的溶栓治疗方法安全且有效。溶栓治疗能改善深静脉瓣的功能，改善肺毛细血管的弥散能力，增加肺毛细血管的容积，由此确立了急性肺栓塞的治疗方法。
五、护理
（一）心理护理
肺栓塞发病急，且持续胸闷、胸痛、低氧血症，加之对本病缺乏了解而易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望，给患者带来濒死感。护理人员应细致耐心地讲解该病有关知识及治疗方法，使患者情绪稳定，减少神经体液反应对肺动脉和肺血管的不良刺激，减少耗氧量，使其以良好的心态配合治疗。
（二）严密观察症状、体征
肺栓塞临床表现多样化，无特异性，其呼吸困难、胸痛、咯血典型的三联征所占比例不到1／3。因此，接诊护理人员除询问患者现病史外，还应了解其基础疾病。目前已知的肺栓塞危险因素包括静脉炎、静脉血栓、血液黏滞度增加、高凝状态、恶性肿瘤、术后长期静卧、长期使用皮质激素等。
（三）生命体征的监测
专人持续多参数监护仪监护，每15～30分钟记录1次，严密观察患者血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医生，平稳后测P、R、BP，1次／h。
（四）溶栓前准备
详细询问患者病史，检查出凝血常规及肝肾功能。采用浅静脉留置管连接三通管以防止反复抽血增加患者痛苦和加重局部出血的并发症，每次从三通管处取血，取血后用肝素盐水封管。准备好吸引器、除颤器、气管插管等溶栓及抢救药品和物品
（五）溶栓、抗凝护理
肺栓塞一旦确诊，最有效的方法是采用溶栓、抗凝法使栓塞血管再通，维持有效的肺循环血量，迅速降低右心前阻力。溶栓开始前绝对卧床休息12～14d并加强生活护理。溶栓前测凝血酶，溶栓期间严格执行溶栓药物剂量、滴速，选择粗直血管，避开关节防止药物外渗。溶栓治疗后每4小时测凝血酶1次，并动态观察凝血功能。出血特别是胃肠道、颅内出血是溶栓治疗的最主要并发症，注意观察患者有无腹痛、头痛症状。观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血点。嘱患者勿用力咳嗽以防咯血，勿挖鼻，选用软质牙刷，不用锋利的剃须刀。
（王丽云 刘福海 刘海霞 周鹏）
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