【病史采集】
(1)发病时间,是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
(2)腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。
(3)每次发作的诱因,既往的治疗情况。
(4)是否出现大、小便障碍、鞍区感觉异常。
【检查】
(1)腰椎侧凸。
(2)腰部活动受限。
(3)压痛及骶棘肌痉挛。
(4)直腿抬高试验及加强试验阳性。
(5)感觉异常:腰5神经根受累者,小腿前外侧和足内侧痛、触觉减退;骶1神经根受累者,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
(6)肌力下降:腰5神经根受累者,踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
(7)反射异常:骶1神经根受压,踝反射减弱或消失;马尾神经受压,肛门反射减弱。
(8)摄X线片、CT、X线造影,B超,电生理检查等。
【诊断要点】 根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断.常见膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。
【鉴别诊断】
1.与腰痛为主要表现的疾病鉴别
(1)腰椎结核、腰椎肿瘤,常有典型的临床表现,利用影像学检查可协助诊断。
(2)腰肌劳损,棘上、棘间韧带损伤。
(3)第3腰椎横突综合征:以第3腰椎横突尖压痛为典型表现,局部封闭效果好。
(4)椎弓根峡部不连。
(5)脊椎滑脱:从X线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度.注意近1/3腰椎间盘突出症的患者存在不同程度的脊椎滑脱。
2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别
(1)神经根及马尾肿瘤,依据影像学予以鉴别。
(2)椎管狭窄症:主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现,需仔细研判X线片、造影、CT、MRI才可作出鉴别.30%～40%的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
(1)梨状肌综合征:以臀部和下肢痛为主要表现,髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。
(2)盆腔疾病:如肿瘤、炎症等。
【治疗要点】 绝大多数的患者经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术疗法,或有马尾神经受压表现的患者可行髓核摘除术。
1.非手术治疗
(1)卧床休息:必须坚持3周以上,之后带腰围起床作适度的活动。
(2)持续牵引。
(3)理疗,如牵引疗法、推拿疗法、西方手法、针灸疗法、封闭疗法等。
(4)硬膜外封闭疗法:醋酸泼尼松龙25mg(或康宁克通A 40mg),加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射,每5～7天1次,3次为一疗程,间歇2～4周可再用一疗程。
2.手术治疗
(1)目的:解除压迫。
(2)原则:有限术野,充分减压,维持稳定。
(3)常见术式:椎板开窗椎间盘摘除术、半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术、微创手术治疗。
【康复指导】
(1)非手术疗法常在门诊进行,临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
(2)手术治疗:患者术后临床症状逐渐消失,神经功能逐渐恢复,无近期并发症则为临床治愈,拆线后可出院,门诊随访。
(3)术后3天开始加强直腿抬高练习。
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