肺部转移瘤(pulmonary metastasis tumor)是身体其他部位的恶性肿瘤转移而来,其途径可以是血行播散,淋巴道转移或邻近器官直接侵犯,以绒毛膜癌、乳腺癌多见,恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之;还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等.
【病因与发病机制】 恶性肿瘤肺部转移的途径有4种:血行转移、淋巴道转移、邻近器官直接侵犯和气道转移.
1.血行转移 是恶性肿瘤肺部转移的主要方式.肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺.瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后,可浸润并穿过血管壁,在周围间质及肺泡内生长,形成肺转移瘤.
2.淋巴道转移 肿瘤沿肺内淋巴管转移又称之为肺淋巴管癌病.多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床,继而穿过血管壁侵入支气管、血管周围淋巴结,癌瘤在淋巴管内增殖,形成多发的小结节病灶;有时肿瘤细胞也会经肺门淋巴结转移后沿淋巴管逆向转移,在未发生血行播散之前出现肺淋巴管癌病.
3.直接蔓延 发生在肺周围的肿瘤皆有可能通过直接侵犯的方式转移到肺.
4.气道转移 恶性肿瘤经气道转移罕见,理论上头颈部肿瘤、上消化道肿瘤以及气管肿瘤有可能通过这种方式转移,但临床上很难证实.
【临床表现】 肺转移性肿瘤症状的轻重与原发肿瘤的组织类型、转移途径、受累范围有密切关系.
1.多数病例有原发癌的症状,早期多无明显的呼吸道症状.
2.呼吸困难:当肿瘤巨大、阻塞气道或出现胸腔积液时出现.突然出现的呼吸困难与胸腔积液突然增加、气胸或肿瘤内出血有关.
3.喘鸣、咯血:多见于乳腺癌、黑色素瘤的气道转移.
4.胸痛:肿瘤侵犯胸壁时出现.
【辅助检查】
1.胸部X线检查 是发现肺部转移瘤的首选方法.
(1)血行肺转移瘤:①典型表现为两肺多发、大小不等的球形病灶,边缘光滑,密度均匀,中、下肺野多见.②两肺广泛弥漫性粟粒状阴影,边界模糊.③单个较大的结节病灶,边缘光整,可呈分叶状,密度均匀,以结肠癌最多见.④病变可发生空洞或钙化,空洞以头颈及生殖系统的鳞癌多见,钙化多见于骨肉瘤、软骨肉瘤.⑤可发生自发性气胸,多见于骨肉瘤或纤维肉瘤.⑥极少数表现为肺动脉高压.⑦肺炎型转移罕见,表现为片状模糊影,多见乳腺癌转移.⑧支气管转移亦罕见,肾癌和结肠癌常见,表现为支气管狭窄及阻塞征象.
(2)淋巴转移:①一侧或双侧纵隔、肺门淋巴结肿大.②X线胸片可见肺纹理明显增强;胸部CT示支气管血管束明显增粗,有时可抵达胸膜,其周边可见多发小结节影,形成类串珠样改变.③常见间隔线(Kerley A线和B线)、小叶内间隔、小叶间隔和叶间裂呈不规则增厚,并见结节呈周边型分布.④胸腔积液.
(3)直接蔓延:①病变主要位于纵隔、胸壁或横膈.②肺不同程度受侵犯.
2.电子计算机X线体层显像(CT) ①是发现小的肺转移灶或评价纵隔转移的最有效的方法.②可发现更多的病灶.③结节多分布于肺下叶的外1/3,距胸膜表面3cm以内.④更易显示空洞、钙化.⑤高分辨力CT薄层扫描显示肺间质呈网状改变,伴细小结节,小叶间隔不规则增厚.
3.正电子发射计算机体层显影(PET) PET检查能够提供更多的信息.但PET的分辨率不高,直径<1cm的病变显像不佳,一些肉芽肿和炎症病变也可能出现假阳性结果.
4.细胞学和组织学检查 由于转移瘤主要位于胸膜下,因此经胸针吸活检是组织学检查最常用的方法.
5.气管镜检查 可以采用多种手段获取组织标本,如经支气管镜肺活检、气管镜引导下针吸活检、刷检、肺泡灌洗等.对于外周病变,支气管镜检查的阳性率不到50%,但淋巴管癌病的诊断率较高.
【诊断】 绝大多数恶性肿瘤出现肺转移后中、早期多无临床症状.某一部位或脏器有原发性恶性肿瘤病史的患者,在术后复查和随访期间应常规行胸部X线检查,必要时做胸部CT扫描.肺外原发癌和其他恶性肿瘤(如结肠、乳腺、肾、软组织、骨、皮肤、子宫及睾丸等处的肿瘤)切除后,肺内出现孤立性结节或多发结节影,应高度怀疑肺转移癌.
【鉴别诊断】 有特征表现的肺转移瘤应与以下疾病鉴别.
1.肺结核球 常单发、空洞,多呈厚壁裂隙样,可见局限弧形、环形或弥漫性斑点状钙化,且与肺门间常有索条状阴影相连,附近肺野有卫星灶.
2.金黄色葡萄球菌肺炎 特点是起病急、临床症状重、高热为首要表现,可出现肺气囊、气液平面等.
3.支气管扩张 常咯血,病灶沿支气管分布,呈葡萄串样,表现较典型.
4.肺霉菌病 与转移瘤鉴别较难,需结合临床病史或痰检确诊.当病变出现典型空气新月征时,病变已处于中晚期或吸收期.
【治疗】 肺部转移癌治疗方法主要包括外科手术治疗、放射治疗和化学治疗.
1.手术治疗 手术是肺部转移瘤首选的治疗方法.在满足手术条件的患者中,预计超过1/3的患者能获得长期生存(>5年).接受肺转移瘤切除术的患者应满足以下条件:①原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制,局部无复发,没有肺外转移灶.②患者的机体状态能够耐受手术.③肺部只有单个转移瘤或虽有多个转移病变,但均局限于一个肺叶或一侧肺内,或肿转移瘤虽为两侧和多个,但估计做局限性肺切除术,患者肺功能还能耐受者.④转移病灶能够完全切除,并能合理地保护残存的正常肺组织.
手术方式主要包括胸骨正中切开术、胸廓切开术、横断胸骨双侧胸廓切开术和胸腔镜手术(VATS).手术以剔除术为主,病灶切除时使肺膨胀,尽可能保留肺组织,应避免肺叶或全肺切除术.
2.化学药物治疗 除手术以外,对化疗敏感的肿瘤或不能手术的肺部转移瘤仍应进行全身化疗,如霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、生殖细胞肿瘤对化疗非常敏感,乳腺癌、前列腺癌和卵巢癌对全身化疗也有较好的反应.软组织肉瘤对化疗不敏感,但联合转移瘤切除术仍能改善患者的预后.除全身化疗外,对于不能手术的患者可以考虑局部化疗栓塞,由于肿瘤局部药物浓度较高,在减轻化疗引起的全身反应的同时,可以提高能局部肿瘤的疗效.
3.放射治疗 放疗对于肺转移瘤患者的长期生存没有益处,对于气道阻塞的患者,放疗可以作为姑息性治疗方法.
(王 琪)
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