名医医案辨证分析

阅读医案，必须细心认真，切忌走马观花。但还须掌握方法，掌握窍门，方能读深读透，正确理解，领会要旨。阅读时主要应注意以下几点。

（一）注意分析医案的体例特点

关于医案的体例特点，前已作了专门论述。学习阅读医案时，会看到不同写作手法、不同风格、不同体例类型的医案。应仔细分析，加以研究。可以说，每类医案，各具特点，各有千秋。读案时，要像画家赏画一样，需要用心揣摩，仔细体会，理出头绪，明了旨意，方能达到学习目的。

实际上，每种体例已经反映了医家一定的旨意。如全面记述式的医案，旨在详述案情及诊治经过，其中至理留给读者研究分析；夹叙夹议式的医案，医者已融医话医案为一体，其思想观点已洋溢其间，明晓透彻，学者反复体会其旨趣，定会乐在其中；直言辨治要点的医案，其识证根据、治疗关键已明确昭示，只需读者留心研究，日久定会提高临床辨证施治能力；以案证理医案，目的在于以医案阐明医学理论，读这类医案，对于提高中医理论水平很有帮助，读案时要注意与已有的基本理论知识联系起来，加以强化和深化认识；再如形象比喻类、诗词骈文类医案，融生活现象、哲理、文理于医案之中，妙趣横生，读者在陶冶思想文化情操、享受其中旨趣意义时，更应广泛联想，启发思维，深化对中医学的认识；至于突出病因、病机、病证、脉象、辨证、治法以及体质等医案，其重点突出，旨意昭然，读案时尤当注意医家所明显突出的内容，加以仔细研究；对于较长的医案，应耐心阅读，尤其是复诊病案。寥寥数语的医案，常需读者反复揣摩，悟出所省略的内容，体会医家要旨，千万不可草草读过，不求甚解，否则将一无所获。当代中西医结合医案甚多，阅读此类医案，既要注意避免中西医对号入座，又要积极吸取现代医学检验诊断内容，从思维方法上进行中西医结合，提高中医微观辨证水平。

（二）注意悟出医家的学术思想

医家的学术思想，不仅体现在医论著作当中，而且常常从医案中可反映出来。透过医案，可以悟出医家的学术思想。

如钱乙医案：东都张氏孙九岁，病肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子丸、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉肺药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。

（《小儿药证直诀》卷中）

此证喘嗽闷乱，饮水不止，肺经早有蕴热，若投以泻肺清热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先以犀、珠、龙、麝等重坠耗真之药，诛伐无辜，反伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，此时此证，脾胃气虚，已成为病机的关键所在。钱氏先用使君子圆、益黄散补脾，候其脾气来复，饮食既进，再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。可知其识见老到，处理井然。充分显示了钱乙“小儿虚不能食当补脾”及“先实其脾，然后泻肺”的学术思想。

（三）注意发现医家的诊察技巧

中医的疗效是建立在辨证的基础之上。而辨证的依据是患者的症状和体征。所以，详细观察患者的各种临床表现、掌握与病情有关的一切资料是辨证是否正确的关键所在。古今著名医家都有精深的望闻问切功夫，这在医案中有所体现，应加注意和运用。

如清代著名医家王孟英医案：里中张君雪沂令正，三十七岁。于乙巳年患经行腹痛，医进胶艾汤多剂，痛乃日盛，而加以呕吐。迄今十载，诸药备尝，迩年轻至益频，痛势益剧，满床乱滚，声彻比邻。乞余诊之，脉弦滑而数，曰：巅痛口渴乎？带多腰痛乎？汛色紫黑乎？病者惊以为神，惨容为之一展。余谓雪沂曰：此证不但温燥腻补不可用，即四物汤亦在禁例，宜乎遍访女科，而竟无一效也。与芩、连、栀、胆、茹、柏、蒿、薇、茅根、藕为剂。服至下月经行，即不吐，痛亦大减。此等药服逾半载，各恙悉蠲。

（《王孟英医案》）

此案真令人拍案叫绝。痛经之证，人但知瘀血、虚寒所为。本案经行腹痛，久治不愈。王氏诊其脉弦滑而数，巧加三问，终得其癥结所在。其切诊之功、望诊之神，精深而绝妙的诊察技巧和功底尽显其中，令人肃然起敬。

观察细节、注意差异是著名生物学家达尔文的特点。英国科学家乔治说：“观察者最好不仅注视而且必须搜寻每一个细节”。巴甫洛夫说：“应当学会观察、观察。不学会观察，你就永远当不了科学家。”

现在一个倾向性的问题是，近年来一些年轻的中医工作者，不善于从中医思维角度去观察病人，去搜集临床资料，甚至临床不摸脉、不看舌，不是从中医角度望、闻、问、切，取得临床资料，而是片面依靠现代医学的检验指标，结果难免辨证不准，方药必误。正如巴甫洛夫所批评地说：“你们没有精心观察，虽是长眼睛的人等于盲人，你虽然是看了，但并没有看见。”当然，我们亦要注意应用现代各种检查手段和检验方法，结合中医思维，拿来为我所用，进行微观辨证，但不可顾此失彼，丢掉中医。

（四）注意研究医家的识证要点

中医的基本特点之一为辨证论治。而辨证为前提，叶天士指出：“若识证不明，开口动手便错矣。”华岫云也说：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”辨证关键在于反映疾病本质特征的症状和体征，特别是在寒热错杂、虚实疑似之际，要识其假象，去伪存真。所以许多名医在撰写医案时着力描述辨证心法、识证要点，学习医案时要格外重视之。

如李中梓医案：社友韩茂远伤寒，九日以来口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？

（《医宗必读·卷三》）

此案是“至实有羸状”的绝好见证。患者临床表现似为一派阴证虚象，然李氏根据趺阳脉大而有力，正是张景岳所谓的“独处藏奸”，断为腹有燥屎，用大承气汤下之而愈。其识证要点显然在脉。

再如喻昌医案：徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大躁，将门扉洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之症。奈何认为下症耶……于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，嗫齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。

（《寓意草》）

本案为真寒假热、真虚假实之证，喻氏识证关键在脉洪大无伦，重按无力。

（五）注意观察复诊转方之变化

在连续复诊病案中，不但可以反映前诊的疗效，而且可以看出医家对疾病传变规律的认识，更能通过转方之法掌握医家的临床应变能力。所以秦伯未云：“凡医案观其变化处，最耐寻味。”因此，在读案时对医案中治法的辨证和药物增减，要十分留心体会，以追寻名医思维历程。

如尤在泾医案：胃虚气热，干呕不便。橘皮竹茹汤，加芦根、粳米。再诊：呕止热退。石斛、茯苓、半夏、广皮、麦冬、粳米、芦根、枇杷叶。三诊：大便不通。生首乌、玄明粉、枳壳。四诊：大便通，脉和。惟宜滋养。石斛、归身、秦艽、白芍、牡丹皮、炙甘草、茯苓、广皮。

（《柳选四家医案·尤在泾医案》）

证随机转，方随证变，这是转方的基本原则，即以病机证候的变化而变更治法方药。本案初诊见发热、干呕不便，为胃虚气逆、通降失司之证，方用参、粳补胃虚，芦、茹清胃热，姜、橘开痰气，药后逆气即平。二诊呕止热退，仍须养胃降逆。三诊因胃津未能即刻来复，肠腑燥热，见大便不通，脉实，推想症情较急，非甘寒濡润所能奏效，故取大承气汤法。不过大黄易生首乌，清热通便尚能生津，枳实易枳壳，意取降逆气，去厚朴之辛燥。四诊大便通，脉亦缓和，故惟滋养和调为宜。

（六）认真分析辨治失误的原因

学习医案，不仅要学习成功的验案，也要学习那些失败的或者在治疗过程中走了弯路的医案。通过分析其辨治失误的原因，从中汲取经验教训，对提高辨治能力同样会起到促进作用。

如明代医家薛立斋曾治一男，“素不善调摄，唾痰口干，饮食不美，服化痰行气之剂，胸满腹胀，痰涎愈甚；服导痰理脾之剂，肝腹膨胀，二便不利；服分气利水之剂，腹大胁痛，不能睡卧；服破血消导之剂，两足皆肿，脉浮大不及寸”。后经薛氏朝用金匮肾气丸，夕用补中益气汤送肾气丸，服药三月，并用大补汤、还少丹调理半载而康。此案初由脾肾两虚所致，本属虚损，却先后用多种攻邪之法，一误再误，犯了“虚虚实实”之戒，遂致病剧。薛氏抓住病机，准确辨证，治以温补，守方久服，终使病痊。细读此类医案，认真分析辨治失误的原因，使人受益匪浅。

（七）注重总结处方用药的独特经验

清代名医徐灵胎曾说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”著名医家岳美中说：“余谓中医治病，必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确实疗效的专病专方必须引起高度的重视。”

学习历代医案的过程中，常常会发现某医家治某病喜用某方某药。这是医家多年来的宝贵经验和特色，必须认真总结，借鉴应用。

如药王孙思邈善用甘草解毒；陈士铎善用银花治疮疡，认为舍此无第二品也；张泽生善用生乌头治痛风；颜德馨重用车前降血压；罗天益善用天麻治眩晕；刘惠民用马钱子粉复方治胃下垂；王俊民则用马钱子治重症肌无力；张锡纯重用山药治虚喘；岳美中父子单用茯苓治脱发；朱仁康善用全蝎内服治缠腰火丹；蒲辅周、朱良春善用全蝎止偏头痛；姜春华善用半夏治失眠；张仲景、蒲辅周善用生姜治呕吐；吕秉义外用硫黄治遗尿；庞安时、吴有性、余霖、张锡纯等重用生石膏、大黄治瘟疫，章次公用生石膏研末吞服治大叶性肺炎；张景岳善用熟地黄，认为实乃补精血第一要药；叶天士则善用龟鹿之药，以补督任二脉之虚；李时珍善用土茯苓治梅毒，缪希雍、顾松园认为土茯苓治疗头痛头风有神效；岳美中治疗泌尿系结石，尤喜用金钱草，其用量常在120g左右；黄文东治疗心律不齐，则喜用茶树根；谢海洲善用藏红花治冠心病心绞痛；焦树德对心绞痛偏于气闭不通者，善用石菖蒲，以除闷止痛；朱良春善用刘寄奴治疗前列腺肥大之溺癃；蒲辅周善用决明子治虚秘；缪希雍、董建华善用肉苁蓉治老人虚秘；王执中用单味王不留行治淋证；刘渡舟善用石斛清利咽喉；傅青主治疗口舌生疮，仅用菖蒲、黄连水煎服，往往一剂而愈。

这些用法用方用药的独特经验，在一般的教科书中是学不到的。是医家在长期临床实践中，不断探索而得的绝招，是他们一生心血的结晶。这些经验，在学习医案时应予以足够的注意和重视。但是，我们在学习这些独特经验时，必须对他们的医案进行全面的分析，注意“专方专药治专病”与辨证论治相结合，不可盲目仿效。

（八）注意掌握药物剂型及剂量用法

药物剂型、剂量、用法等是中医临床治疗学的重要方面，疗效好坏常与之有关。历代医案中这方面的内容十分丰富，反映了名医们非常重视之。因此，在学习阅读医案时，要格外加以留心。

中药的剂型很多，除汤剂外，丸散膏丹等是中医传统的基本剂型，这在古今医案中都有记述，应该总结、继承、发展、创新。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵人手工夫，即以伊圣之方为据……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥、多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知圣人之心法在此。”（《长沙方歌括·小引》）强调了医者必须懂得各种剂型及其具体服用方法。

关于药物的剂量，历代医家也颇为重视。“药味要紧，而分量更要紧”。各家医案中，药物剂量不外乎重剂、轻剂和常规剂量。

重剂每超过常规剂量数倍，通常用于危急重症。清代医家王孟英说：“急病重症，非大剂无以拯其危。”王孟英曾治疮毒，用金银花六两，生甘草一两，皂角刺五钱，水煎和酒服之。一剂减其势，再剂痛苦失。

轻剂低于常规用量。通常用于内伤久病，体质柔弱，老人、小儿等。王孟英说：“大人之病，亦须量其胃气而权方剂，脆薄之人，竟与小儿同视可也。”蒲辅周也说：“用药剂量不宜大，我年轻时，读叶天士《临证指南》，看到他用药甚轻，多年后才理解，人病了，胃气本来就差，药多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。”阅读叶天士医案和蒲辅周医案，的确大多轻剂。

程门雪曾说：“对于处方的分量，当如东垣法，宜轻不宜重。药物的作用，是导引，是调整，是流通，所谓‘四两能拨千斤’是也。东垣用每味数分，至一二钱而取效，姑且不谈。譬如热病常用的至宝、紫雪、牛黄、玉雪等丹丸，不是仅用数发而效果很显著吗？以此例彼，即知用药过重，完全是浪费的。”

关于药物的炮制方法、煎法、服法，也颇有讲究。徐灵胎曾说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”以上内容在读案时，不可小视。

（九）注意体会医案评注提示

医案评注，是作者或读者对医案的评论性文字。医案评注是对医案的一种独特的鉴赏与研究方式，是学习医案的重要方法。在众多的医案著作中，大都附有评注者的意见，或自评，或他人评注。对于难读难懂的医案，不妨先看医案评注，读了评注就容易领会和理解。评注的内容范围很广，常涉及医案作者的医学思想、治学方法、理论术语、辨证、立法、处方、用药以及医案的文辞、编辑方法等。甚至借题发挥，阐述注者本人的见解和经验。具体可表现为提其要、钩其玄、举其善、道其短、知其疑、驳其误、申其意、补其缺等。医案的评注形式大致有眉批、夹注、按语、圈点、总评等。通过医案评注，可通作者之意，开览者之心。进行学术切磋，开展争鸣，使读者从中得到启迪。

如尤在泾医案：脉右大，舌黄不渴，呕吐黏痰，神躁语言不清，身热不解。此劳倦内伤，更感湿温之邪，须防变端。方药：厚朴，茯苓，滑石，陈皮，竹叶，蔻仁，菖蒲根汁。

邓评：脉右大舌黄，知肺胃受热；不渴，知复多痰湿。用药甚轻，而识见甚高。惟姜炒川连，何不加用？此为莫解。

（《增评柳选四家医案·尤在泾医案》）

再如尤在泾医案：肝阳因劳而化风，脾阴因滞而生痰，风痰相搏，上攻旁溢，是以昏晕体痛等证见也。兹口腻不食，右关微滑，当先和养胃气，蠲除痰饮。俟胃健能食，然后培养阴气，未为晚也。方药：半夏，秫米，麦冬，橘红，茯苓。

邓评：至理名言。再增姜汁、竹茹、菊花、菖蒲根，似更完备。

（《增评柳选四家医案·尤在泾医案》）

本案邓评则为钩其玄、补其缺之举。

正确的医案评注对学习医案会带来很大的方便。但评注者也有评错或评析不当之处，读者应独立思考，不可轻信。