1．高血压防治基本原则
（1）高血压防治应符合循证医学原则。
（2）高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键。
（3）治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身。
（4）控制收缩压重要性不低于控制舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难。
（5）不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义。
（6）完整，正确的资料采集及血压测定是个体决策的重要基础。
（7）治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施。
（8）药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择。
（9）增加患者依从性，调动一线医生的积极性是关键。
2．关于药物治疗
（1）大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均可作为初始用药或联合用药。
（2）当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首先，是不恰当不可行的。
（3）患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应证，可能存在不同附加药效学或药代动力学优势。
（4）降压达标是关键，但单一用药仅使30%～60%患者达标，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需联合用药。近年多数降压临床研究，多评价的是不同药物联合的效果。
（5）固定复方原先较少临床试验证据，但较方便，有利提高患者依从性，降压有效，可选用，期望进一步评价。
（6）有效平稳降压，24h有效控制，可更好减少心血管事件。提出患者应尽快使用有效药物。
3．血压的定义与分类
血压的定义与分类（表29－2）。
表29－2 血压的定义与分类
4．诊断性评估 首先确定血压值及其他心血管危险因素；其次高血压的原因（明确有无继发性高血压）；再次评估靶器官损害以及相关临床情况。
（1）家族史和临床病史：既往血压水平及高血压病程、继发性高血压的指征、危险因素、器官损害的症状、既往降压治疗、个人、家庭及环境因素。
（2）体格检查：四肢血压、体重指数及腰围、眼底、血管杂音、一般查体。
（3）实验室检查：常规检查：血糖、血脂、血清尿酸、血清肌酐、血清钾、血红蛋白及血细胞比容、尿液分析、心电图；需要时进行的检查：超声心动图、颈动脉超声、C－反应蛋白、尿微量白蛋白、尿蛋白定量、眼底镜检查、X线胸片；进一步检查：重要器官功能（心、脑、肾）、继发性高血压（激素、造影、CT、MRI）。
（4）心血管病危险因素：收缩压和舒张压水平（1～3级）；男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血脂异常：TC≥5．7mmol/L（220mg/dl），或LDL－C＞3．6mmol/L（140mg/dl），或HDL－C＜1．0mmol/L（40mg/dl）；早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）；腹型肥胖或肥胖（WC男性≥85cm，女性≥80cm，BMI≥28kg/m2）；缺乏体力活动；高敏C反应蛋白3mg/L；或C反应蛋白≥1mg/L。
（5）靶器官损害：左心室肥厚（心电图、超声心动图LVMI或X线）；动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0．9mm或AS斑块的超声表现）；血清肌酐轻度升高（男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L）；微量白蛋白尿（尿蛋白30～300mg/24h）；白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
（6）危险分层：高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。
（7）高血压的判断：若患者的SBP与DBP分属不同级别时，以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级；将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。
（二）2007年欧洲高血压指南的解读
1．新版指南强调高度重视心血管危险因素 2007版指南主张应根据患者高血压的分级以及患者的危险因素，是否有亚临床器官损害、糖尿病，心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定。
新版指南将总的危险分层分为低危、中危、高危和极高危。总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。高危和极高危患者指：①SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg；②SBP＞160mmHg，但DBP较低（＜70mmHg）；③糖尿病；④代谢综合征（MS）；⑤≥3个心血管危险因素；⑥≥1个亚临床器官损害；⑦明确的心血管或肾脏疾病。
2．新版指南建议仔细查找临床和亚临床器官损害 2007版指南提出，器官损害对患者的预后至关重要，且与治疗策略密切相关，建议密切检查心、脑、肾脏及血管等器官损害。
3．新版指南再次明确高血压治疗目标2007版指南指出，所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下，如患者可以耐受，还应降至更低。对于糖尿病以及高危或极高危患者，目标血压应降至130/80mmHg以下。尽管采用联合治疗，将SBP降至＜140mmHg可能有一定难度，而达到SBP＜130mmHg则难上加难，对于老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者难度更大。
4．新版指南大幅扩大了ARB适用范围
与2003版指南规定的ARB应用范围相比，2007版指南将ARB的使用范围扩大。
2007版指南中提出了以下5项有关ARB类降压药物的循证医学证据：①LIFE研究：在降压疗效相似的情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。②SCOPE研究：在老年高血压患者中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并能显著降低非致死性卒中发生率。③MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。④JIKEI HEART研究：高血压合并冠心病、心力衰竭、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从139/81mmHg降至131/77mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。⑤VALUE研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心力衰竭发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心力衰竭事件，尤其对于糖尿病患者，但观察数据仍较少。
5．新版指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物
（1）老年患者：应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。
（2）糖尿病患者：有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中，为了达到较好的降压效果，常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用，应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则作为首选。值得注意的是，指南建议：有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。
（3）肾功能不全患者：肾功能不全和肾衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压，常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。虽然对ARB和ACEI是否有独特的肾脏保护作用尚存争议（在非洲裔美国患者中除外），但许多证据表明，降压治疗中加入ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。
（4）卒中患者：在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿药和常规治疗联合应用方面，以及在利尿药和常规治疗基础之上应用ACEI或ARB方面获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。
（5）冠心病和心力衰竭患者：有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和襻利尿药，也可在利尿药基础上使用β受体阻滞药、ACEI、ARB及醛固酮拮抗药。
（6）房颤患者：高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和病死率增加2～5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心力衰竭伴突发房颤患者疗效相当。
（7）代谢综合征患者：指南指出，MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗药或少量利尿药。
随着ARB类降压药的相关临床证据不断增多，其适应证从2003版ESH/ESC指南中的5个扩充到2007版指南中的8个，表明ARB适用范围不断扩展已经成为一种趋势。2007版指南与2003版的差异充分体现了高血压预防阵线的前移，且对高血压所致靶器官损害的诊断也有所突破。高血压严重危害人民健康，在中国这个高血压发病率日趋上升的发展中国家，新版高血压治疗指南的推广无疑为广大临床医生提供了全面的高血压诊治信息和具有实践意义的临床指导。
6．欧洲高血压指南旗帜鲜明地力挺β受体阻滞药 2007年版欧洲指南再一次强调了β受体阻滞药在高血压治疗中的重要地位。
（1）β受体阻滞药是疗效确凿的降压药物：β受体阻滞药自20世纪60年代用于高血压治疗以来，显著的降压效果使其一直广泛用于临床。汇总分析表明，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）和钙拮抗药5大类降压药物分别可使收缩压平均降低8．8、9．2、8．5、10．3、8．8mmHg，舒张压平均降低4．4、6．7、4．7、5．7、5．9mmHg。此外，β受体阻滞药在降低病残率和病死率方面亦可与其他类降压药物媲美。
MAPHY试验的研究者将3 234例40～64岁的男性高血压患者随机分组，患者分别接受美托洛尔或噻嗪类利尿药治疗平均4．2年。结果显示，在血压降低程度相似的情况下，美托洛尔组的总死亡率比利尿药组降低22%（P＝0．028）。这一结果表明，β受体阻滞药治疗高血压疗效确切。在2002年美国高血压指南（JNC7）、2003年欧洲高血压指南、2004年英国高血压指南和2005年我国高血压指南中，都推荐将β受体阻滞药作为高血压治疗的一线药物。
（2）β受体阻滞药的一线降压药物地位面临严峻挑战：然而随着新药的不断涌现，β受体阻滞药也常受到批评和质疑。究其原因主要是，早年使用的非心脏选择性制剂如普萘洛尔对人体糖、脂代谢和性功能等均有不良影响。随着选择性β1受体阻滞药（如美托洛尔和比索洛尔）及兼有α、β受体阻滞作用的制剂（如卡维地洛）等的广泛应用，β受体阻滞药的不良反应发生率已经大大降低。
β受体阻滞药的另一个问题是各种不同制剂的临床效益不同，如阿替洛尔缺乏心血管保护作用。有人采用“类效应”概念把问题扩大化，仅根据以阿替洛尔相关试验为主要内容的汇总分析结果，就指责β受体阻滞药的效益不如其他类别降压药物是有失公允的。2006年6月，英国高血压学会匆忙修订了其高血压指南，将β受体阻滞药治疗高血压的地位从第一线陡然降至四线，这一举措在心脏病学界引起了极大的震动和困惑。
（3）欧洲指南力挺β受体阻滞药：β受体阻滞药有肯定的临床效益：欧洲指南指出，以致死性和非致死性临床事件为主要终点的大型随机试验，为评价降压药物效益提供了最有力的证据。降压治疗适用于绝大部分人群。汇总分析显示，与安慰剂相比，首选噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药或ACEI的治疗方案均可降低心血管病的病残率和病死率，并且可减少脑卒中和冠心病事件。
比较不同药物疗效的研究结果常常很难评价，许多研究旨在比较两种不同药物的相对治疗效益。但是这种相对效益常常很难评价，因为不同治疗组的平均血压降低程度不同。此外，大多数研究实际上是在比较不同的治疗方案，因为大部分患者最终接受了多种药物的联合治疗。
在LIFE和ASCOT两项临床试验中，阿替洛尔减少主要心血管病事件的效益不如缬沙坦或氨氯地平，遂成为英国高血压指南将β受体阻滞药贬低为四线降压药物的主要依据。但是，这两项试验都采用早已被证实缺乏疗效的阿替洛尔作为试验用药，而且阿替洛尔组的绝大多数患者实际上是接受了β受体阻滞药与噻嗪类利尿药的联合治疗。在ALLHAT研究中，氯噻酮组的绝大多数患者也接受了β受体阻滞药与噻嗪类利尿药的联合治疗，其脑卒中发生率和病死率并不高于以ACEI或钙拮抗药为基础的治疗组。因此，不能依据LIFE和ASCOT试验结果而全盘否定β受体阻滞药的疗效。
2007版欧洲高血压指南毫不含糊地指出，应该以批评的态度来看待英国高血压指南这种随意贬低β受体阻滞药治疗地位的做法。
β受体阻滞药仍然是高血压治疗的一线药物。欧洲指南指出，在降低血压程度相同的情况下，各类降压药物降低心血管病病残率和病死率的效益差异很小。某些药物可能有一些降压以外的益处（例如钙拮抗药能较好地预防脑卒中，ACEI可能会较多地减少冠心病事件），但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。因此，抗高血压治疗的效益主要来自降低血压本身。
五大类降压药物都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药，可单独或联合使用。但是，β受体阻滞药与噻嗪类利尿药联合应用可能增加代谢异常或新发糖尿病的危险，故不应用于代谢综合征患者或易患糖尿病的高危患者。
（三）2009版加拿大高血压指南解读
2009年伊始，加拿大“高血压教育计划”（CHEP）更新并颁布了高血压诊疗指南。该指南充分融入了新近揭晓的循证医学研究结果，对高血压的防治策略进行了全面阐述与推荐。其要点如下。
1．加强糖尿病患者的血压管理 糖尿病患者的降压治疗是本指南所重点突出的内容之一。80%以上的糖尿病患者死于心血管并发症。当高血压与糖尿病并存时，患者发生心血管事件的危险性显著增高。流行病学研究显示，多数糖尿病患者血压超标，而约20%的高血压患者患有糖尿病。在心血管病一级与二级预防中，控制糖尿病患者的血压被认为是效价比最佳的措施之一。糖尿病患者血压达标可使其病死率与主要不良心血管事件发生率降低50%。与常规降压治疗相比（目标值140/90mmHg以下），强化血压控制（目标值130/80mmHg以下）可使其主要心血管事件发生率进一步降低25%。同时，有效的降压治疗还可以显著减少糖尿病患者微血管并发症（肾病与视网膜病变）的发生。新指南再次明确指出糖尿病患者血压控制的目标值为130/80mmHg以下。然而，在临床实践中，糖尿病患者是血压达标率最低的人群，其重要原因之一是未能充分合理的应用利尿药，后者被视为糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的基石药物。在有效改善生活方式基础上，许多糖尿病患者可能需要3～4种降压药物联合治疗方能使血压达标。若无禁忌证，推荐为所有伴有高血压的糖尿病患者应用ACEI或ARB类药物治疗。长效CCB与小剂量利尿药也可作为一线药物。如果糖尿病患者血压超过150/90mmHg，初始治疗即可考虑联合使用两种药物。大量研究显示，为保证糖尿病患者血压达标，许多患者可能需要应用小剂量利尿药治疗，后者在降低心血管终点事件方面的效果等同于其他降压药物。
2．加强高危人群的血压监测 鉴于目前高血压的发病率呈逐渐上升趋势，该指南强调在所有成年人中应定期检测血压。由于高血压前期人群将来发生高血压的危险性显著增加，故应作为血压监测的重点，至少每年测量一次血压。同时，新指南还建议所有人群特别是高血压前期人群应加强生活方式改善，包括增加运动、合理饮食（特别是低盐饮食，建议每日钠盐摄入量控制在2．3g以下）、少量饮酒、控制体重以及减轻精神压力，强调改善生活方式应成为防治高血压的基石。
3．加强多重危险因素的综合控制90%以上的高血压患者常常并存其他心血管危险因素，如血脂异常、糖代谢异常（包括空腹血糖受损、糖耐量减低与糖尿病）、吸烟、腹型肥胖、缺少运动等。多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害呈指数级递增。积极控制上述危险因素可使其心血管事件发生率降低60%。因此，新指南高度重视对高血压患者所存在的其他危险因素的筛查与控制。对于此类患者，在选择降压药物时应考虑到对其他危险因素的影响（如大剂量长期使用β受体阻滞药可能加重糖代谢与脂代谢紊乱）。
4．降压治疗可使高龄老年患者获益随年龄增长，高血压的患病率逐渐增加。在80岁以上的高龄老年人群，高血压的患病率显著高于其他人群。但长期以来，对于这一特殊人群是否应该积极控制血压一直存在争议。HYVET研究结果为高龄老年高血压患者的治疗策略提供了有力证据。该研究表明，应用噻嗪类利尿药吲哒帕胺对高龄老年高血压患者进行降压治疗，可以大幅降低其心血管事件发生率与病死率。但对于体质虚弱或预期寿命较短的高龄患者进行降压治疗时仍需慎重。HYVET研究对老年高血压的治疗具有重要意义，对今后的临床实践将产生深远影响。
5．提高治疗依从性是血压长期达标的关键 持久的血压达标有助于最大程度的降低高血压对患者的危害，而良好的治疗依从性是保证患者血压长期达标的关键。临床医师应采取各种可行措施改善患者对非药物治疗以及药物治疗的依从性，包括使用长效药物和（或）固定复方制剂、加强随访监测等。
虽然CHEP高血压防治指南是针对加拿大人群而制定的，但其对于我国高血压的防治同样具有重要参考价值。本指南制订过程中充分参照了近年新结束的重要研究结论，对部分治疗理念进行了更新，因此具有重要临床意义。
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