利尿药分类

一般按照利尿药对肾小管的主要作用部位和作用特点把它们分成四类，另有一些新的利尿药相继应用于临床。每种利尿药各有其特有的药动学，并与药物本身和所治疗疾病状态密切相关。

（一）碳酸酐酶抑制药

碳酸酐酶具有将体内CO2和H2O合成H2CO3的作用，H2CO3解离出的H＋在肾小管与Na＋交换而促进Na＋的重吸收，当碳酸酐酶作用被抑制后，H2CO3的形成减少，使得肾小管内可与Na＋交换的H＋减少，增加了Na＋的排出量。

乙酰唑胺是代表性药物，具有使房水生成减少的作用，可降低青光眼病人的眼内压，因此现主要用于治疗青光眼。

碳酸酐酶抑制药可以使近曲小管细胞分泌的H＋减少致管腔内Na＋的重吸收减少约30%以及几乎全部HCO3－不能被重吸收。由于肾单位较远端部分对Na＋具有代偿性重吸收作用，所以真正被抑制重吸收Na＋的仅占滤过钠总量的2%～3%，这就明显地限制了碳酸酐酶抑制药的利尿作用。另一方面这些部位对HCO3－的代偿性重吸收能力较小，约有15%的HCO3－被排泄，这就可能造成机体的代谢性酸中毒。在排钠利尿的同时远曲小管分泌较多的K＋使尿钾排泄增加。近曲小管对Ca2＋、尿酸、氨基酸、葡萄糖等的重吸收作用与对Na＋的重吸收作用相伴，当后者受抑制时Ca2＋等的重吸收亦受抑制，使它们在尿液中的含量增多。碳酸酐酶抑制药除作用于肾外，亦作用于脑组织等有碳酸酐酶的部位，它的影响是全身性的。

（二）襻利尿药

亨利襻厚壁升支通过主动的重吸收Cl－随之被动地重吸收Na＋来调节尿液的水、电解质成分。作用于亨利襻厚壁升支的利尿药可以抑制管腔内Cl－、Na＋向细胞内的转移即减少Cl－、Na＋的吸收，加上在亨利襻后的肾单位代偿性重吸收Na＋的作用较弱可使多达15%～20%的滤过钠排出，所以此类属于强利尿药。

与其他利尿药的显著差别是它们具有梯级剂量反应曲线，即药物剂量与利尿作用呈线性关系，即使患者已有肾功能不全或水、电解质平衡失调的情况下应用襻利尿药仍可产生利尿反应。这使它们可以用于肾功能减退的病人，但也容易造成有害的血流动力学后果。它们除抑制亨利襻厚壁升支对Cl－、Na＋的重吸收外还能降低肾的耗氧量，使心力衰竭时肾内血流异常向髓质部分转移的情况得到改善。

另外大剂量应用呋塞米和丁尿酸时对近曲小管的碳酸酐酶亦有一定的抑制作用，但没有表现出明显的临床意义。主要有代表药物为呋塞米（furosemide）、布美他尼（丁尿酸）、托拉塞米（特苏尼）及依地尼酸钠（利尿酸），临床上常用呋塞米、布美他尼。本品可用于急性左心衰竭、肺水肿、脑水肿、高血压、慢性肾功能不全及上部尿道结石的排除。

（三）噻嗪类利尿药

噻嗪类利尿药具有中效利尿作用，作用持续时间长。主要作用于髓襻升支皮质部和远曲小管，抑制这些部位对Cl－的主动重吸收，Na＋的被动重吸收减少，尿中Na＋和水的排泄量增加。该类药物的碳酸酐酶抑制作用弱，不会使尿液转变为碱性。这类药物在体内多不经过代谢，以原药形式排泄。

长期或大量服用可引起低血钾症，这是利尿药在增加钠排泄的同时远曲小管代偿性增加钾分泌，可能导致低钾血症，这在有继发性醛固酮分泌增高的情况下更易于发生。在发生低钾血症时往往合并代谢性碱中毒。故常与留钾利尿药合用以增强利尿作用。

临床常用噻嗪类利尿药物为氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide），又名双氢克尿噻，临床上用于慢性心功能不全、原发性高血压、尿崩症、高尿钙症及肾钙结石等。

（四）远端保钾利尿药

远曲小管分泌H＋和K＋具有一定的调节尿钠的作用。集合管主要在抗利尿激素作用下起着浓缩尿液的作用。从肾小球滤过的钠大部分已在近曲小管和享襻重吸收，只有2%～3%滤过钠通过髓质集合管，所以作用于该部位的利尿药作用较弱，它们抑制H＋和K＋的分泌比抑制Na＋重吸收更具有临床价值，可以用来纠正噻嗪类利尿药和襻利尿药引起的低钾，为此它们又称为保钾利尿药。

代表药物为螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶及阿米洛利，临床常应用安体舒通。

本品一般用于醛固酮增多的顽固性水肿，如肝硬化腹水，肾病、慢性充血性心力衰竭伴水肿，常与苯并噻嗪类或强利尿药合用。单独使用可产生高钾血症，故肾功能不全和高血钾患者慎用。

（五）其他

心房利钠因子（ANF）是一种由心房合成、储存和分泌的活性多肽，又称心钠素或心房钠尿肽（ANP）。具有强大的利钠、利尿、舒张血管、降低血压和对抗肾素－血管紧张素系统和抗利尿激素作用。冻干重组人脑利钠肽属国家一类新药，商品名新活素。2001年进行临床研究，2005年4月取得新药证书和生产批件。目前用于左心功能不全的治疗。