审证求机论

周仲瑛认为人身百病，多有形可征、有因可寻。“审证求因”，这是辨证的基础，论治的依据。但是必须从临床实际出发，通过对临床现象的分析、总结、推演，寻求病理本质，使之能有效地指导临床实际，故其实质当为审证求“机”。

（一）内外六淫

传统理论一般将六淫病邪归属于外因，认为是自然界的六种非时之气，若深入探究，虽然主要属于外因致病，但有物理性和病原性的不同性质，而对病原性致病因素，并不能笼统地对某一疾病简单地作相应的定性，因同一疾病，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之差，性质迥然不同，如流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是，由于个体差异，机体对病邪的反应性也各不相同，凡属青壮年，阳气旺盛，易于从热化，一般均见阳热亢盛表现，但也有少数病人，素体阳虚，寒疫直中，不从热化，而表现少阴病候者。

另一方面，特别要指出的是，对六淫的认识不能单纯看做是不正之气，而应从病机上着眼，应该理解为各种外因和内因作用于人体后在病理过程中的一组反应，应该把病因和病机、个体差异、地域时限等统一起来，这对认识内生六淫有极为重要的意义，所谓内生六淫，就是在多种因素作用下，在疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，应用取类比象的方法，确定其类别及病理演变。例如痹证，既属外感风、寒、湿、热所致，亦可自内而生，寒湿痹久可以化热，热痹可以生风，或热去湿留转成寒化，就此可知，治内生六淫与治外感六淫可以互相通假。如对中风的病因病机认识，历经了由外风到内风的过程，但否定了外风所致的中风，并不等于治外风药不可用以治疗内风，临床上治疗中风有肢体经络见症的，用治外风药如防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等，每获良效，这既表明外风、内风俱属疾病的病理反映，同时从某种意义上说，外风是指肢体经络等体表部位的一组证候，具有相对的定位性。

（二）病理因素

产生疾病的重要中间环节是病理因素，它决定疾病的性质、演变及转归，现代称之为“第二病因”。临证当灵活细审病理因素的来龙去脉，即从何而生，有何发展趋势，有何危害，如何防治，这对认识疾病性质，抓主要矛盾，控制病情发展有积极意义，病理因素大致包括痰、浊、水饮、湿、瘀、火、毒等。其产生及致病均有一定的规律可寻，临床上如特定病因的证据不足，也可依据病位、病机进行推理定性，水、饮、湿、痰、浊同为阴类，互相派生，水邪流动，易于泛溢肌肤；饮留于内，多在脏腑组织之间；湿邪黏滞，常病脘腹下肢；痰则随气上下，无处不到；浊邪氤氲，常犯脑腑清窍；至于瘀血停着，闭阻经隧，则影响机体功能；火邪攻窜，每易逼血灼阴，而毒之为病，或由外感，或从内生，多有起病急，病情重，痼结难愈，后果严重的特点，且多与他邪相兼，如火毒、湿毒、水毒、瘀毒等。流行性出血热就常为热毒、瘀毒、水毒等错杂并见，慢性乙型肝炎即常因湿热、瘀毒交结为患，故在治疗上应重视其特性，不能泛泛而论。虽曰治毒以解毒为先，但对不同病变毒邪必须治以相应的解毒方法。既往周仲瑛曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者，行“右小腿中段截肢”，术后又见广泛转移，全身关节疼痛，两侧颈部肿块累累，大者似鸽蛋，小者如蚕豆，高热起伏，汗出热降，午后复起，持续2个月，形瘦骨立，严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法（鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地黄、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈菇等）服药后体温逐步降至正常，3个月余肿块基本消失，随访迄今已10余年，仍健在。

临床对多种病理因素错杂同病者，必须注意抓住主要矛盾，痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，以确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本，治瘀之因而解决。

（三）脏腑病机

临证在确定病理因素后，当进而分析病理变化，从气血病机和脏腑病机联系考虑。气血病机方面，虚证比较单纯，实证多为气滞气逆，导致血郁血瘀，升降出入乱其常道，影响脏腑功能。常法多投疏泄，但气滞不畅，须分清原委，治有疏利、柔养、辛通的不同。同是气逆，有潜镇、泄降、酸敛、甘缓诸法。脏腑病机是辨证的核心，必须熟练掌握，准确运用。尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足，肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清了它们之间的关系，治疗也就有了更强的针对性。认识脏腑病机一般应从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论，如肺主呼吸，肃肺勿忘宣肺；心主血脉，养心勿忘行血；脾为后天之本，补脾宜加运化；肝体阴而用阳，清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补还要有泻。

具体地说，治肺宜宣肃结合，如治疗呼吸系统感染，目前一般喜用清肺化痰药，但结合宣畅肺气以开壅塞，用麻黄分别配石膏、黄芩、葶苈子等，其效常优于徒事清化；如治肺炎喘咳汗少，表证未除者，单用清肃苦降药，体温不降，辨证配用麻黄或薄荷，则每见咳喘缓减，汗出热平。

心主血，赖心气以推动，以通为贵，故心病多在气、血、阴、阳亏虚的基础上，导致气滞、血瘀、停痰、留饮、生火诸变。既可诸虚互见，也可诸实并呈，且每见本虚标实错杂。治应通补兼施，或补中寓泻，或以通为补，以冀心宁神安，如益气化瘀、滋阴降火、温阳化饮等。且心为五脏六腑之大主，故尤应从内脏整体相关全面考虑，偏实者重在心肝、心肺；偏虚者重在心脾、心肾，从而为辨证、立法拓宽思路。

肝主疏泄，体阴而用阳，故治肝病忌太克伐，宜疏泄和柔养并举，一般而言，肝气郁结，气机不伸者以胁肋胀痛、胸满不舒、情怀抑郁为主，宜疏利；肝气横逆，上冒或旁走，有时又宜结合柔养或敛肝。传统的“肝无补法”乃指温补而言，这是因为肝为刚脏，甘温补气易于助火，而对真正的寒滞肝脉，或肝脏阳气虚衰者，则又宜温肝散寒，或温养肝肾，或温肝暖胃。临证若见慢性肝炎、胆囊炎患者，表现为肝区冷痛、面部晦黯或色素沉着、腰酸腿软、脉细、舌质淡胖者，治以温肝之品，如肉桂、细辛、淫羊藿（仙灵脾）、肉苁蓉、枸杞子等，每收良效。

治肾既要重视补还要重视泻，这是因为肾藏精而又主水，肾病既有本虚的一面，也可由于水液代谢失常而致水潴、湿停、热郁、瘀阻，每常因虚致实，而为本虚标实，甚至在病的某一阶段或某种情况下，表现为肾实证，而须辨证分别应用清湿热、利水邪、泻相火、祛瘀血等泻肾法，或和补肾法配伍合用，同时还当注意水湿、湿浊、湿热、瘀热之间的相互影响为患。

（四）审证求因

求因论治是中医临证通常的思维模式，确切地说，实是审证求“机”，抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程，如何求机？既应运用常规思维对待一般疾病，又要善于运用特殊思维治疗疑难杂症。常规思维包括循因法、抓主症特点法、类证对比分析法、综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂证或疗效不显时采用诸如逆向思维法、试证法、投石问路法等。所谓逆向思维法就是在久经治疗疗效不显时，重新审察症情，反思其道，是否存在失误，采用相反或正误的治疗方法，亦即“久治不效反其治”。周仲瑛曾治某男患慢性活动性肝炎多年，肝功能持续异常，两对半阳性，胁痛，尿黄，疲倦，足跟疼痛，面晦黯而浮，舌质隐紫胖大，苔淡黄腻，曾久用清化肝经湿毒之品，症情益甚。因即将出国，求愈心切，据证分析，病属过用苦寒，阳气郁遏，湿毒瘀结，肝肾亏虚，治予温养肝肾，化瘀解毒法，用淫羊藿（仙灵脾）、仙茅、补骨脂、肉苁蓉、虎杖、土茯苓、贯众等，投10余剂症状大减，加减连服3个月，复查肝功能转好以至正常，乙型肝炎两对半转阴。试证法亦可称为投石问路法，就是以药（方）测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂，往往难以把握病机，辨证难，施治难，获效尤难，可宗《医验录》“治重病先须用药探之，方为小胆细心”之观点，效而行之以治难症，先以轻轻平和之小方探其病机，病情好转者可少少加量，静观药效，若方不对证，则再作推敲。对辨证不明，真假疑似者，先以缓药投之；拟用峻补者，先予平调；拟用攻剂者，可先重药轻投，如无明显不良反应，再作调整。反复辨析，有助于提高疗效。