软骨损伤愈合与康复

（一）关节软骨损伤

骨关节病是关节内或周围骨及软骨的退行性变，其原因包括关节不稳，碰撞伤，反复过载及制动。关节病首先是软骨破坏、骨重塑的退变过程，可能有继发炎症。软骨退变表现为软骨纤维化，释放纤维及基质进关节。周围未负重部位的软骨易纤维化，逐渐波及负重区，软骨的破坏与施加其上的力成正比。这种纤维化的出现，一般是在失用及营养缺乏的退变过程中。

关节作用力增加，应力随之增加，小区域应力集中可超过关节耐受力，可发生骨软骨或软骨下骨折。一般下肢关节较上肢关节得承受更大应力，不过其关节面常较上肢大。关节软骨一方面以关节内滑液为润滑剂，另一方面也受软骨下骨的保护，以一种弹性形式对应力作出应变反应。它较密质骨更有依从性，力破坏的结果可能表现为微骨折。

在关节面不均衡受力的绝大多数关节，作用力倾向于集中在某些区域，加重关节退变。骨赘生成是骨试图通过增大其表面积从而减少接触应力（压强）。一般人们称这种生长物为骨刺。软骨软化是软骨不规则的表面及区域软化的改变。一般先发生在非负重区，随之可能进展到负重区。

关节软骨需要生理应力（如反复的压应力）来维持其强、韧、抗疲劳、可渗透及无摩擦这样一个独特的环境。正常的生理负载、卸载及关节运动的缺乏会对关节软骨的生物化学、力学特性产生深远的不利影响。

（二）软骨愈合与康复

软骨有相对较差的愈合能力。软骨细胞破坏、基质断裂时，愈合过程可能是不一样的，取决于是单纯软骨还是合并软骨下骨的损伤。单纯关节软骨损伤不能产生血凝块或细胞炎症反应。损伤附近的软骨细胞是唯一合成基质和基质增殖的细胞。如果软骨下骨也有损伤，炎症细胞进入损伤区、形成肉芽组织。这种情况下，愈合过程正常进行，约2周内肉芽组织细胞分化为软骨细胞，约2个月正常胶原形成。虽然全层损伤愈合明显较表浅损伤好，但形成瘢痕的质量仍较正常关节软骨低，而且愈合瘢痕并不随着时间与正常部分融为一体。

保持适度运动对关节软骨有多方面的益处。首先，运动可以改善关节软骨的营养。运动使关节液混匀，也可使关节软骨受压或减压产生抽吸与挤压，吸收滑液中的营养物质，排出代谢产物。关节软骨与血管间要不断进行物质交换以获得营养，运动是必要条件之一。其次，运动可以改善软骨的力学结构以适应力学需要。最后，运动可以防止因固定或牵引而产生的软骨变性。Refior（1972）研究显示，牵引可使关节软骨失去正常的压力而发生变性。

关节的骨软骨骨折和软骨病灶清除后，最好术后2周开始不负重的关节运动。胫骨平台的软骨，有的有半月板覆盖，有的直接与骨接触。半月板切除后，由于软骨的改造过程尚未完成，如活动过早也会造成新的软骨损害，产生骨关节病。因此，早期活动必须区别对待，循序渐进。

由于单纯软骨损伤不能愈合，故康复干预的重点在于避免其进一步损伤。在急性期贯彻“PRICE”原则，加快周围组织炎症反应消退，减小对损伤软骨的刺激。一段时间内避免负重是必要的。需要早期活动。但是，在恢复期，仍然需要尽量避免加重关节磨损的运动及负荷。另外，软骨的磨损也增加周围软组织的负荷。因此，在康复的各个阶段，软组织尤其是骨骼肌的强化锻炼对于保护软骨避免进一步损伤是有利的。