抑郁症的认知疗法

（一）什么是认知疗法

什么叫做认知？简单地说，一个是“认”，就是认识；另一个是“知”，就是了解；所以认知就是指一个人对一件事或某种现象的认识和看法，也包括对自己的看法、对别人的看法、对环境的认识和对事物的见解等。大家都知道，同一件事或物，在不同的人和不同的心态下，看法是不一样的。患有抑郁症的人，对别人、对自己、对周围的事物的看法和常人都会有很大的差别。

认知疗法产生于20世纪60—70年代的美国，是根据人的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法。它是新近发展起来的一种心理治疗方法。认知疗法主要着眼点放在患者非功能性的认知问题上，试图通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变所呈现的心理问题。由于文化、知识水平及周围环境背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认知，正如认知疗法的主要代表人物贝克（A.T.Beck）所说：“适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知。因此，认知疗法的策略，在于重新构建认知结构。”认知疗法常采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。艾利斯（Ellis）认为，经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源，不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应，只有通过疏导沟通来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗目的。贝克也指出，心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现、挖掘这些思维方式，加以分析、批判，再代之以合理的、现实的思维方式，就可以解除患者的痛苦，使之更好地适应环境。

由于文化、知识水平及周围环境背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认知。例如同样是一所医院，小孩可能依自己的认识和经验，把它看成是一个“可怕的场所”，进去就会被打针；一般人会看成是“救死扶伤”的地方，可帮助他减轻痛苦；而有些老年人则可能把医院看成是“进入坟墓之门”。所以，关键不在医院客观上是什么，而是被不同的人认知或看成是什么，不同的认知就会产生不同的情绪，从而影响人的行为反应。因此，认知疗法强调，一个人的非适应性或非功能性心理与行为，常常是因为适应不正确的认知，即所谓“适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知，因此，行为矫正疗法不如认知疗法”。例如，一个人一直认为自己表现得不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此，做什么事都没有信心，很自卑，心情也很不好。认知疗法的策略，便在于帮助他重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，更改认为自己“不好”的认知。认知理论认为，人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身。情绪和行为受制于认知，认知是人心理活动的决定因素，认知疗法就是通过改变人的认知过程和由这一过程中所产生的观念来纠正本人的适应不良的情绪或行为。治疗的目标不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析病人的思维活动和应付现实的策略，找出错误的认知，从而加以纠正。

认知疗法是用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键，在于如何重建人的认知结构，从而达到治疗的目的。认知疗法的大师们各自提出了自己的看法。如艾利斯认为，经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源。因此，不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应，只有通过疏导、辩论来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗目的。又如梅钦伯姆所指出的，人的行为和情绪由自我指令性语言控制，而自我指令性语言在儿童时代就已经“内化”，虽在成人期意识不到，但仍在控制人类的行为和情绪。比如孩子从小就认知拿别人的东西是很可耻的、犯法的行为；要是偷了，警察就会来抓的。所以当此后看见别人的东西时，他的脑子里就会发出“不能拿别人的东西”指令，说明他的指令性语言是正确的。反之，如果自我指令性语言在形成过程中有误，则会产生情绪障碍和适应不良行为。比如一个贪小便宜的父母，当孩子拿着别人家的东西回家时，他没有反对，甚或鼓励，那就是说，在这一点上他形成的指令性语言错了。因此，认知治疗包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。还有学者指出，心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现、挖掘这些思维方式，加以分析、批判，再代之以合理的、现实的思维方式，就可以解除患者的痛苦，使之更好地适应环境。

从另一个角度看，认知疗法乃是针对心理分析方法的缺陷而发展起来的。因为在心理分析治疗时，常着重于心理与行为的潜意识的情感症结，而这种潜意识的欲望或情感，往往只是施治者的分析推测，不容易向患者解释，也不容易被患者接受，更不易作为治疗的着眼点来操作。治疗把着眼点放在认知上，它不必管看不到、也抓不到的潜意识，只要更正这些可用语言描述的观念、想法、信念，处理好非功能的认知即可，既明显，又具体，易取得患者的理解与协作。

病例1： 36岁女性，公司财务主管。2年多来情绪极其低落，失眠，心情烦躁不能坚持工作，曾请假在家一个多月，没有走出家门口，治疗愿望强烈，在其母亲的陪同下前来求治。经心理调整，患者认识到抑郁情绪来自于观念消极，与行动愿望和行动能力欠缺有关。她重新定位自己，重新评价生活，心态趋于平稳和乐观。针对长期形成的不良情绪习惯，导师设计了大量针对性训练，循序渐进地帮助她养成良好情绪体验，她不再愿意像原来那样消沉了。经过数天科学治疗，患者的心情基本恢复正常，回去后立即上班工作，参加健身体育活动。一段时间后，患者反馈失眠现象消失、情绪乐观。

认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维。认知治疗在于向患者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、促膝谈心等。作为一种特殊的治疗手段，相应地有其特殊的方法、技术和程序。首先，施治者要向求治者说明一个人的看法与态度是如何影响其心情及行为的。其次，帮助求治者去检讨他所持有的对已、对人以及对四周环境的看法，从中发觉跟患者主诉的问题有密切关系的一些“看法”或“态度”，并协助患者去检讨这些看法或态度与一般现实的差距，指出其错误认知的非功能性与病态性。最后，督促患者去练习更换这些看法或态度，重建功能性的、健康的看法与态度，以便借此新的看法或态度来产生健康的心理与适应性的行为。

认知疗法可用于治疗情绪障碍、抑郁症、焦虑症、抑郁性神经症、强迫症、恐怖症、行为障碍、人格障碍、性变态、性心理障碍、偏头痛、慢性结肠炎等身心疾病。

（二）认知疗法常用的治疗技术

认知疗法的具体操作如下。

改变求治者的现实评价：大家都知道，人在药物作用、疲劳、意识清晰度下降或过份警觉的状态下可以出现感知歪曲，从而影响现实评价，如“草木皆兵”。在异常认知方式的影响下，同样可以出现现实检验的错误。如固执的病人，把别人的一言一行、一笑一颦都认为与自己有关；抑郁病人总觉得事事不如人，犹如行尸走肉；疑病症病人把躯体的任何不适都认为是严重疾病的象征等。

正常人能够区分主观与客观、假设与现实；在接受假设以前，知道先对假设进行检验。求治者把二者混为一谈，如焦虑病人把任何风吹草动都视为危险信号，还有的病人虽然进行了检验，但只接受与自己观点一致的证据，拒绝与之相反的证据，以致患者的认知评价不能正确反映现实。要帮助患者解决这一问题，首先要让病人充分认识到自己认知的局限性，施治者可直接或间接地向患者运用认识论的原理，来解释以下问题：

对现实的感知，不同于现实本身，最多也只能接近现实，因为感觉器官的功能有限，不可能完全反映现实，在病态的情况下尤其如此；对感知的解释依赖于认知过程，如分析、综合、比较、抽象、概括以及概念、判断、推理等思维过程容易出错，任何生理、心理问题都可影响认知过程。

一般说来，求治者的主要问题若跟非功能性的认知有关，则是根据异常认知而形成的，如对人的偏见、对自己的自卑、对事情抱有错误或消极的态度等，均适合运用认知疗法来进行治疗。在临床上，认知疗法适应于各种神经症，但主要是用来治疗抑郁症，尤其是单相抑郁症（内因性抑郁症）的成年病人。也可作为神经性厌食、性功能障碍和酒精中毒等病人的治疗方法，还适用于治疗焦虑障碍、社交恐怖、偏头痛、考试前紧张焦虑、情绪激怒和慢性疼痛病人。

抑郁症是心理失调的常见病。治疗抑郁症最有效的心理治疗是认知疗法。认知疗法的三项原则如下。

1．你的一切情绪，都是你的思想或认识所产生的，你目前的思想状况怎样，你也就感觉怎样。

2．当你感到抑郁时，是因为你的思想完全被“消极情绪”所控制，整个世界好像在黑暗的阴影笼罩之下。你往往相信事实真如你所想象的那样糟糕。

3．消极思想几乎总是带有严重的歪曲性，它是一切痛苦的唯一原因。

当感到沮丧时，可以根据下面10个方面去分析思考，就会发觉以前的你是在愚弄自己。

（1）绝对化的思想：你把一切事物都看成泾渭分明，一成不变。好像一个平时成绩优秀的学生偶尔得了一次“良”，于是便认为自己是彻底的失败者。这种思想“会使自己无休止地怀疑自己，认为不论做什么总不会及格”。

（2）过于普遍化：由于有过一次不愉快的经历，就认为在别的事上也会同样倒霉。如一个羞怯的男青年邀一个姑娘约会，被拒绝后，他对自己说：“我永远也得不到约会了，我终生将是孤独和悲惨的。”

（3）精神过滤：你看到事物的消极一面，脑子里就总是想着它，好像戴上了一副有特殊镜片的眼镜，把一切积极的东西都过滤掉了。于是你很快得出结论，认为每件事都是消极的。

（4）自我轻视：看到周围的佼佼者的许多长处，可自己的一些愿望却无力实现，因而产生自卑心理，遇事总想着自己不行。

（5）武断地下结论：你设想别人瞧不起你，但不去检验设想正确与否，所以你展望未来，尽是灾难。

（6）放大与缩小：即把自己的缺点放大，优点缩小，歪曲了本来的面目。

（7）情感上的推论：“我感到内疚，因此我一定干了坏事。”你的感情似乎就是思想的根据。

（8）应该论：“我应该做这件事”或“我必须做那件事”，都是你感到内疚的思想，它们不能促使你完成做一件事的愿望。

（9）乱戴帽子：如果你选择并为之努力的目的达不到，于是你认为“我是个失败的人”，而不去想“我选择错了”。记住，你自己不可能等于你所做的任何一件事。

（10）个人化：你认为“无论发生什么事，无论别人干什么，都是我的过失”。总有个“责任问题缠绕着你”。

针对上述情况，你可以这样去改变认识：你的感觉不是事实；你能对付；不要以你的成就作为看待自己的根据。自我评价是认知疗法的主要内容，如果你更加喜欢自己一些，你就会感觉好些。请记住以下格言：你能自救，上帝才能救你。

（三）认知疗法治疗过程

1．认知疗法一般分为四个治疗过程

（1）建立求助的动机：在这一过程中，要认识适应不良的认知-情感-行为类型。病人和治疗医师对其问题达成认知解释上意见的统一；对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。比如，可让病人自我监测思维、情感和行为，治疗医师给予指导、说明和认知示范等。

（2）适应不良性认知的矫正：在此过程中，要使病人发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。比如，治疗医师指导病人广泛应用新的认知和行为。

（3）在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争，用新的认知对抗原有的认知。在这一过程中，要让病人练习将新的认知模式用到社会情境之中，取代原有的认知模式。比如，可使病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情境或在一定条件下让病人以实际经历进行训练。

（4）改变有关自我的认知：在这一过程中，作为新认知和训练的结果，要求病人重新评价自我效能，以及自我在处理认识和情境中的作用。比如，在练习过程中，让病人自我监察行为和认知。

认知疗法不同于传统的行为疗法，因为它不仅重视适应不良的行为的矫正，而且更重视改变病人的认知方式和认知-情感-行为三者的和谐。同时，认知疗法也不同于传统的内省疗法或精神分析，因为它重视目前病人的认知对其心身的影响，即重视意识中的事件而不是无意识。内省疗法则重视既往经历特别是童年经历对目前问题的影响，重视无意识而忽略意识中的事件。认知疗法的基本观点是：认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。医生的任务就是与病人共同找出这些适应不良性认知，并提供“学习”或训练方法，矫正这些认知，使病人的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正，病人的心理障碍亦逐步好转。

2．认知沟通的实施　可以把治疗过程归纳为：①主要问题：求助者最关心、最痛苦、最需要改善的问题。通常只有经过多次会面，求助者逐渐产生了对治疗者的信任，才有可能逐渐暴露问题；别指望一次接触就以解决问题；②要注意问题之间在时间上的联系：把求助者的过去、现在、将来的信息综合起来考虑；③治疗目标的确定：当对求助者的评估资料确定之后，治疗者就要和求助者共同协商治疗的目标问题；④治疗目标的实施；⑤心理治疗的结束、评估和随访：当治疗者开始确信求助者已经能够独立解决自己的问题、预期的治疗目标已经达到时，就应该着手讨论结束治疗的问题。结束治疗是一个循序渐进的过程。

病例2：以下是一个典型案例的全部治疗过程，可提供较具体的概念。

1．基本资料

（1）当事人的一般资料：女性，16岁，某市某重点中学高一学生。上初中时曾多次割脉或跳楼，因被家人及时发现而自杀未遂。进入高中以来，班主任通过当事人的周记发现其言语极为消沉悲观，感到事态严重，在征得当事人本人同意的前提下，推荐当事人来学校心理辅导室寻求帮助。当事人为正常分娩儿，身体一直很好。父亲是医生，母亲是工厂工人。从小家教严格，家庭经济条件尚可。

（2）辅导者：某市某重点中学心理辅导室辅导员

（3）辅导时间：5个月

2．主诉

（1）与父母的关系：没有幸福的童年，只要说错话或做错事，就会遭到父母的打骂。爸爸罚跪，妈妈用鞭子抽，很疼。初中时曾一度迷恋写小说，初二开始写，但妈妈觉得是浪费时间，耽误学习，写一本，被妈妈收去了，再写，又被没收……最后，都被妈妈烧了，只好停笔，高中又开始写。父母都好静而她好动，每次父母带她出去旅游她都喜欢到处乱跑，让父母很着急，后来就很少出去了。

（2）与同龄人交往：从小就没有知心朋友，得拿东西哄着别的小朋友与自己玩，否则他们就不理自己。过生日时，别的小朋友可以收到很多好朋友送的礼物，而我没收到过。初中时一心扑在学习上，把全班男生都得罪了，曾被一男生指着说是全班最丑的女生，书包被男生摔在地上，并踩坏。现在班上的同学说我生活在石器时代，什么都不知道，与我没有共同语言。

（3）学习情况：小学时学不进去，不想看书，不想动，作业都是抄的。初中开始意识到学习很重要，学习可以让自己变得强大。喜欢写小说，喜欢学英语。开始数学成绩很好，有一天感到被数学老师莫名其妙地冷落，从此害怕数学老师的眼神，以后数学成绩就掉下去了。中考经过努力，冲了一把，考上了重点高中，但目前又觉得学不下去。

（4）看待自己：有时很胆小，如上课不敢举手发言，不敢参加竞赛，不敢跟陌生人讲话。而有时又很胆大，如考试时感觉很放松，喜欢在溜冰场上充分展示自己。总想把自己遮住，觉得躲起来不让别人看见就比较安全了。别人都觉得我很怪，因为我的想法、喜欢的东西与别人不一样，如喜欢看见红色的血、黑色的蝙蝠相框、骷髅饰物等；喜欢看男孩子打群架的场面，觉得很刺激，可以不计后果；喜欢与同学讲鬼故事，喜欢毒蛇类猛禽动物，经常买毒蛇带到教室来，看到同学害怕的神情感到兴奋，越是危险的东西能被自己控制，就越有安全感；喜欢打野蛮的篮球，喜欢爬山，运动能力强；喜欢研究占卜术，精通塔罗牌；喜欢一切神秘的东西；不希望生活平平淡淡，希望自己能做一个女强人，有惊天动地的事情发生在自己身上，如被人枪杀、打死在路上或遇到坏人等。职业理想是当黑社会老大，可以出人头地。

3．他人反应

（1）辅导员的观察：当事人身材适中，皮肤白净，给人整体感觉是文静秀气，只是长长的刘海与披肩长发遮住了脸的大部分。面无表情，用当事人自己的话说，她照的大头贴同学都说看着可怕、阴森、恐怖。诉说任何内容都是一副波澜不惊状，就如同在诉说别人的故事，声音如腹中发出，嘴唇都较少动，旁人难以看到她的情绪反应，只是说到快乐的事情时脸会从头发后钻出来，而说到一些不想再提的痛苦经历，整个脸会缩进头发里。

（2）当事人母亲的反应：从小就是一个调皮的女孩，坐不住，爱玩，爱讲话，在幼儿园曾被老师用胶布贴住嘴巴。与小朋友关系还可以；做事慢，磨磨蹭蹭，小学语文老师曾因她做作业慢而将她书包甩了出去；喜欢将学校发生的事情闷在心里，不会主动跟家长说；玩性特别大，玩起来可忘记一切，如将书包丢在商场，不去找回。

（3）班主任的反应：性格较为孤僻，不合群。学习不努力，目前成绩已进入倒数的行列，与进校时的成绩相比下滑了很多。

4．评估

（1）个性压抑，导致当事人的心理矛盾、性格扭曲。实际上，当事人本性活泼好动，甚至有一点儿野性，但这不符合父母的要求及社会环境对女孩的期待，而父母的惩罚、老师的冷落在一定程度上对当事人起到了行为塑造作用，让我们看到了一个举止文静、规矩、懦弱的女孩，但事实上这只是表面上的。当事人的“本我”一直在同强大的“超我”作着不屈不挠的斗争，这种长久的斗争形成了当事人矛盾、复杂的个性。压抑的个性时刻想找到一个释放的出口，这种释放以一种伪装、掩藏的面目出现，尤其在进入青春期这个特别叛逆的时期后，释放个性的要求越发显得迫切与猛烈，于是就出现了当前种种稀奇古怪的念头与不合常规的做法，如溜冰场上的疯狂玩耍，喜欢猛禽，喜欢看血腥、暴力、恐怖的场面等。

（2）人际关系不良。爱的缺失导致当事人形成消沉的世界观和安全感的缺乏，使其难以与他人建立亲密、友好的关系。与父母关系僵化，父母不能说不爱她，其母亲没有出去再找工作，就是为了管教好她，担心她出意外，而当事人与母亲完全无法沟通，对母亲的管教充耳不闻，依然我行我素。

简单的、站在自己期望角度的父母的爱并不是当事人需要的爱，这种爱施加得愈多，对当事人来说负担愈沉重，因为父母不当的管教堵住了当事人“本我”释放的出口，因而逆反行为就愈多。同时，当事人在生活中并没有其他的支持，而是经历了多方面的挫折，如老师的冷落、同学的排斥等。世界在当事人眼里是灰色的，人与人之间都是虚伪的、相互利用的，难有真情，只有让自己躲起来才是安全的，不能躲就借助其他力量让自己强大起来，如成绩好、手握毒蛇、有许多钱能控制支配他人等。基于此，当事人难以与他人保持长久的朋友关系，这种状态又强化了当事人的孤独感，并以“独来独往”满足了“自己与别人不一样”的需要，以此掩藏了内心深处的孤寂。

（3）自我概念偏低，不能接纳自己，更谈不上悦纳自己。父母严厉的管教加上与老师、同学交往中的挫折经历使当事人形成的自我概念是歪曲的，看不到自己身上的任何优点，觉得自己处处不如人。若生活中再出现一些挫折事件，哪怕是很小的事件如自行车被偷了或被老师批评了，就会产生自杀的冲动。对于当事人来说，生命如草芥般不足惜，计划自己顶多活到35岁。

5．辅导目标

（1）终极目标：以积极、乐观的心态面对生活。

（2）具体目标：

① 能接纳自己、悦纳自己；

② 换一副眼镜看世界；

③ 改善亲子关系；

④ 能与周围人包括家长、同学建立较为亲密的关系，能维持至少一段稳定的友情；

⑤ 修复安全感。

6．辅导方案

（1）会谈安排：与当事人会晤10次左右，与其母亲会晤3～4次，与其班主任会晤2～3次。与当事人会谈采用先密后疏原则，开始时为一周一次，根据实际的发展情况，到将近结案阶段改为两周一次。

（2）方法：以人为中心的辅导方法为主，在良好的辅导关系中，促成当事人本人的认知领悟，并辅之以一定的行为干预策略，阻断恶性循环，促进当事人的良性发展。

（3）双方的责任与义务：辅导者主要是倾听者、陪伴者角色，主要责任是助人自助，不能先入为主，不能替代当事人思考或作行为选择。在辅导初始向当事人说明，揭过去的伤疤必然会重新体验那些已遗忘掉的痛苦的挫折经历，需做好心理准备，建立接受辅导的勇气与信心；遗忘并不等于已处理掉这些消极体验，只是暂时的麻痹，将伤口做彻底的清理才能最终修复伤口。

7．辅导过程

（1）第一阶段：建立良好的辅导关系。主要运用倾听、关注、无条件接纳、同理等技巧，营造一个安全的、自由的氛围，让当事人尽量地表达自己，展示自己的内心世界。虽然只是辅导的初始阶段，但对于当事人来说这一阶段很关键，因为当事人渴望自由，缺乏安全感，所以该阶段的目标不仅是辅导关系的建立、评估资料的收集，还应给当事人提供一个“本我”释放的空间，帮助当事人体会安全感，体会人与人之间真诚交流的美好。

（2）第二阶段：了解自我并接纳自我。采用精神分析法，引导当事人回顾童年经历，帮助当事人看到现在的“我”是怎样发展而形成的，当前行为背后掩藏的潜意识动机是什么……以帮助当事人澄清自我认识的误区，树立自信，尝试停止实际的扭曲的行为模式，寻求合理释放“本我”的途径，如学习、打篮球、爬山，在同学面前大胆展示自己的特长（英语、作文、跳舞）等。

（3）第三阶段：改善亲子关系、同学关系，换一副眼镜看世界。采用认知领悟法，帮助当事人改变诸多不合理认知，如友情是可有可无的，人与人之间是相互利用的；大家都不喜欢我；我能够支配、控制他人；世界由某些神秘的东西所主控等。建立相应合理的认知，树立科学、积极的人生观、世界观。

该阶段同时进行行为干预，通过与当事人母亲及班主任的多次会谈，努力从外界给予当事人好的影响，建立良性互动，以构建一个利于当事人成长的空间。如要求当事人的母亲改变教养方式，采用疏导方式，接纳女儿活泼好动的个性，多给女儿释放个性的机会；言语多鼓励少批评，尝试用探讨问题的方式代替以前训导、强制规定的方式去与女儿交流沟通。建议班主任利用班集体的作用去改善当事人的同学关系，如多提供让当事人展示才华的机会并及时肯定，以有助于当事人被同学接纳；有意识安排几名乐观开朗的学生去主动接近当事人，热情邀请她参与班集体活动，让当事人感受到与同学交往的乐趣，尝试学会建立并维持稳固的友情。

（4）第四阶段：促成当事人积极行动。该阶段主要采用行为训练法。要较为彻底地改变当事人已习惯的、消极的、扭曲的行为模式，单改变其认知是不够的，需要配合一定的行为训练，让当事人在行动中去体验、感悟新的行为模式给自己带来的改变，获得愉悦感，从而最终去旧迎新。

第5次会晤后开始给当事人布置作业。如：为了帮助当事人建立对人的亲密感替代亲近猛禽，让当事人先从最亲近的人做起，每天拥抱妈妈一次（开始当事人感到困难，一番讨价还价后改为一周两次），同时要求当事人记下拥抱后的体会；又如：要求当事人每天至少一次和一位同学主动打招呼，主动去帮助同学，主动参加班集体活动等，同时均记下活动体会……

8．辅导效果评估

（1）当事人自我评估：感觉好多了，能感受到生活中有很多快乐，如发现上课与老师一起探讨问题很有趣，下课也不想动，进入一种疯狂学习的状态；与同学在一起很好玩，元旦晚会上表演了一个舞蹈，有点儿紧张但很高兴；与妈妈的关系好多了，觉得妈妈比以前通情达理了……认为自己还是有蛮多优点的，对未来生活有了设计，想学五国语言，以后做个语言翻译学者；曾有两次遇到自己曾期盼的轰轰烈烈的大事却又临阵脱逃了，还是想做一个平常的女孩子。

（2）当事人母亲及班主任的评估：学习成绩进步很大，是班上进步最快的一个学生；能与同学打成一片了，周记的文风变了，那些凄美、悲凉的文字逐渐减少，而一些清新、阳光的文字多起来；懂事了，玩起来有节制了。

（3）辅导者评估：

① 头发扎起来了，恢复了活泼、俏皮的本性。发型的改变对一般人也许仅仅是外在的变化，但对当事人则有更深的意味，反映出其心理状态的变化：敢于面对现实，不再躲避生活，不再掩藏自己。

② 说话的表情丰富了，常能看到当事人快乐的笑脸，这在咨询前是难以见到的。有时在路上偶然遇见辅导者，会主动、热情地打招呼。

鉴于上述情况，在会晤11次后结案，当然以后仍会做不定时地追踪访谈，了解当事人的发展状况。

点评：看了这个辅导个案，心里充满了欣慰和感动。一个心理上“半死”的孩子又“活”了！辅导员对这个孩子的心理分析结合了精神分析和以人为中心的理论。辅导员正确地看出孩子成长过程中父母、尤其是母亲所起的是一种消极的作用。辅导员说“当事人个性压抑，导致当事人矛盾、扭曲的性格表现”，这种压抑主要是她的妈妈造成的。可以补充的一点是，当事人的种种看似怪异的破坏、攻击、征服冲动，是她长期遭受压制、攻击和惩罚后，她的本性所起的反击性质的反应。在辅导过程中，辅导员协助当事人明白这种反应的来源，并协助其将这些力量引入一种社会可接受的渠道来宣泄，这是聪明的做法。

总的来说，这是一个较为完整的辅导个案，辅导员对当事人的理解和概念化工作，以及选择的帮助策略，都相当合理和有说服力。

认知治疗的理论最初是从治疗抑郁症患者的基础上发展起来的。抑郁症患者具有选择性地注意自身及外界事物消极方面的倾向，对事物的发展和后果存在消极的预期和推断，认知治疗立足于矫正这些歪曲，因此认知治疗对于抑郁症是有效的。

认知治疗的基本观点是：认知过程是行为和情感的中介；适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。医生的任务就是与病人共同找出这些适应不良性认知，并提供“学习”或训练方法矫正这些认知，使病人的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正，病人的心理障碍亦逐步好转。一些研究资料表明，认知在不良行为的产生过程中可能占据着极重要的地位，对此有人提出只要经过认知矫正就可达到治疗目的。拉什等曾用认知疗法和丙米嗪治疗41例单相抑郁症的门诊病人，分两组（认知疗法组和丙米嗪治疗组）比较其疗效，发现治疗12周以后两组病人均有显著缓解，而认知疗法组病人在自我报告和临床量表评分上的改善更为明显；另外，认知疗法组病人对治疗取合作态度者较药物组多（分别为78.9%，22.7%）。随防6～12个月，疗效稳定。

抑郁症患者认知治疗选择的指征：认知治疗适用于急性期过后的患者，尤其是对病情缓解阶段出现的问题。对于否定性（负性）的认知加以矫正，增强肯定性（正性）的认知。还包括明显地对自我、世界和前途的偏见；固执己见的思维方式；对现实的不适应（包括对其他心理治疗的效果不好者）；患者需要医师的提示和指导等。

有研究报道，认知疗法对抑郁症的治疗效果与某些传统的抗抑郁药物相似，但起效慢，因此对于病情不重、不急的抑郁症患者单独采用认知疗法是可以考虑的。但是，如果治疗一段时间症状改善不明显，则应该及时复诊，或同时配合药物治疗。