（一）病人与方法
200例，34名吸烟者和166名非吸烟者，做过动态撑开半侧骨痂延长技术手术（hemi callotasis technique，HCO）的胫骨近膝盖为畸形（膝关节病186例）的连续研究。我们记录了被选病人的吸烟习惯，术前、术后并发症及治疗外支架固定的时间。
1.病人 200例病人中（119例男性）（表8-2），平均年龄53岁（18～75岁），因膝关节畸形而做了HCO手术。病人的吸烟习惯（吸烟或不吸烟）在术前都有记录。他们从不吸烟或者停止吸烟精确到6个月开始，被称为不吸烟者。34名（17%）是吸烟者和166名（83%）非吸烟者。7例病人同时双侧手术（1名吸烟者和6名非吸烟者）。
2.结果 有50%的吸烟者和20%的非吸烟者导致并发症（表8-3）。他们的平均外固定时间为96d（标准差为20d）。吸烟者平均需要16d以上的外固定。延迟愈合和假关节是并发症，吸烟者与不吸烟者并发症风险比率为2∶5，因为胫骨撑开半侧骨痂延长技术截骨术是基于前外部固定。延迟愈合和不愈合的治疗，进一步增加了并发症风险。
对家兔的研究，吸烟会延迟骨愈合和减少骨密度（BMD）。吸烟是进行髋关节和膝关节置换手术导致严重术后并发症的首要的危险因素（Moeller et al.2003）。我们研究了吸烟者和不吸烟者都接受HCO，吸烟者是否需要更长的愈合时间和产生更多的并发症。
表8-2 研究对象的基本特征
（续 表）
表8-3 200例患者HCO手术病症
撑开牵引术后7～10d病人可进行的只有活动和充分负重。术后8周，通过固定促进骨愈合。术后12周第一次对骨愈合情况进行评估。如果超声波检查截骨术后愈合小骨被认为是令人满意的，病人将会做一个负重试验即在无器械辅助的情况下走几个小时甚至几天。如果没有症状出现，固定针将会在门诊取出；如果病人出现症状，T型固定器再次应用2～4周。
我们记录的外固定时间（从手术到外部钉被拆除）和并发症，如延迟愈合（＞16周的外固定器）、假关节、化脓性关节炎、下肢深静脉血栓形成、神经损伤或者中断治疗（即由于宽松的钉部位感染）。
3.统计 方差分析（ANOVA）测试、t检验和χ2检验用于统计分析，P＜0.05定为有统计学意义。多因素logistic回归分析（检查是否有潜在的因素影响）是用来估计并发症，延迟愈合和假关节的比值比（OR）。这项研究被隆德大学、瑞典伦理委员会的认证。
4.结果 吸烟者比不吸烟者有更多并发症发生。有51名病人有一种或多种并发症（延迟愈合、假关节、化脓性关节炎、下肢深静脉血栓形成、神经损伤或中断治疗）（表8-4）有12例病人有两种或以上的并发症（7名非吸烟者和5名吸烟者P＝0.02）。吸烟导致并发症的风险比率，吸烟者是非吸烟者的2.5倍。
吸烟者更经常发生延迟愈合和假关节。在吸烟者中延迟愈合风险率为2.7%（95%CI 1.5～4.7），8例延迟愈合者导致假关节，吸烟者导致假关节的风险比率为8.1%（95%CI 1.8～42.0）（表8-4）。6名假关节病人需要额外的手术治疗（5名吸烟者和1名非抽烟者）和2例（非吸烟者）在低强度超声波刺激后愈合（Exogen，Tuttlingen）。
表8-4 200例患者HCO手术后并发症发生情况
在3例导致化脓性关节炎病人（2名非吸烟者和1名吸烟者）中，治疗中断的有1例（非吸烟者），中断的原因是钉子松了。所有病人平均外固定的时间为96d，（标准差为20）不吸烟者平均外固定的时间为94d，（标准差为18），吸烟者为110d（P＜0.01）（标准差为25.2）。吸烟者平均外固定时间比不吸烟者多16d（P＜0.001，95%CI 7.0～25）。患者愈合周期＞112d，吸烟者用外固定器较非吸烟者平均多于17d以上（P＝0.004，95%CI 5.5-26）（表8-5）。其中7例患者接受了双侧的HCO术，3例出现并发症——2例延迟愈合（1名吸烟者和1名非吸烟者）。在临床上1例（吸烟者）在治疗白血病时发展为假关节之后出现骨坏死（迅速丧失修复能力）。
表8-5 术后愈合周期大于112d
多因素分析可用于探查出潜在的混淆因素，从表8-6的结果可以看出，吸烟对于并发症（OR＝5.1，P＝0.001，95%CI＝2.2～1.2），延迟愈合（OR＝4.0，P＝0.004，95%CI＝1.7～5），假关节（OR＝8.9，P＝0.02，95%＝1.7～47.1）来说是最大的术前危险因素。
表8-6 HCO术后发生延迟愈合和假关节的高危因素
（续 表）
5.讨论 手术的吸烟者膝关节畸形比不吸烟者需要一个较长的时间的外固定，并有更多的并发症，如延迟愈合和假关节。50%以上的吸烟者发生各种并发症。吸烟者比不吸烟者发生并发症高出2.5倍。
Moeller等的近年研究，对患者进行髋关节和膝关节的置换术证实了我们的研究结果，即吸烟是术后并发症的最大的风险因素。
匈牙利HCO术后病人外固定支架的使用平均时间是79～91d，（Gerdhem等，2002）。相比我们的96d，这些差异可能是由于首次愈合检查的实施时间、评估愈合的方法、在评估愈合的X线片的经验和是否使用超声波。是否进行了双边截骨等因素也可造成一个更长的治疗时间，我们在双边的截骨或单侧手术愈合时间的延长上没有发现区别。
吸烟已被证明会造成延迟愈合和假关节的胫骨骨折（Kyro等人，1993）。在封闭性和开放性胫骨Ⅰ级骨干骨折，施密兹等人（1999）发现的临床上吸烟者和非吸烟者患者（行内固定或外固定术后）影像学愈合率的统计学差异。柯布等（1994）报道说下肢长骨干骨折不愈合的相对风险和后足踝融合术在吸烟者高出4倍。当病人有骨不连未知的危险因素，骨不连的风险吸烟者高出16倍以上。
在术前戒烟干预研究时，戒烟从术前6～8周至术后10d，减少了患者患髋关节和膝关节置换术后的并发症。与戒烟组相比，至少有50%减少吸烟。减少吸烟的群体和吸烟的群体在其他方面没有不同（默勒等人，2002）。
这项研究表明，停止吸烟可降低术后并发症的风险，而减少吸烟是不能降低风险的。现在研究所得出的结论是，戒烟是外科手术前很重要的一部分信息，同样，吸烟也是干扰伤口愈合的一个考虑因素。
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