康复理念的更新

一、康复的定义

康复（rehabilitation）是综合协调地应用各种措施，以减少病、伤、残人士的身、心、社会功能障碍，重返社会。按照《国际功能、残疾和健康分类》（ICF），康复还应该包括存在健康问题和潜在健康问题的人们，他们的功能和能力的恢复和充分发挥也是康复应该关注的问题。

二、康复的对象

在前面的第一节中，已经提起到“rehabilitation”一词的原意“复原”“恢复原来的良好状态”“重新获得能力”“恢复原来的权益、资格、地位、尊严等”。从20世纪初叶起，“rehabilitation”一词引入医学领域。在现代医学中，康复主要指身心功能、职业能力和社会生活能力的恢复。

WHO医疗康复专家委员会于1981年所作的康复定义为“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人融入社会。康复不仅是指训练残疾人使其适应周围的环境，而且也指调整残疾人周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟定有关康复服务实施的计划时应有残疾者本人、他们的家属以及他们所在的社区的参与”。

联合国在1993年一份正式文件中提出，“康复是一个促使残疾人身体的、感官的、智能的、精神的和（或）社会生活的功能达到和保持在力所能及的最佳水平的过程，从而使他们能借助于一些措施和手段，改变其生活而增强自立能力。康复可包括重建和（或）恢复功能，提供补偿功能缺失或受限的各种手段”。

著名康复医学专家De Lisk（1998）认为“康复是一个帮助伤病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余活动上、教育上的潜能得到最充分发展的过程”。

根据世界卫生组织新近制定和在2001年通过的《国际功能、残疾和健康分类》（参看相关章节）的精神，从残疾发生和发展的社会模式出发，对残疾人的康复要求有社会行动，通过社会集体的努力，改造环境，以使残疾人能充分参与社会生活的各个方面。

按照ICF的要求，康复对象范围还应该包括那些存在潜在健康问题的人们，即不只是伤病残患者，还包括那些存在社会功能受限的人们，这些人身体结构是完整的，身体功能是健全的，但他们的活动与参与能力由于个体的因素或者环境的因素而受到限制或者不能适应。

功能缺失或障碍以致影响到日常生活、工作、学习和社会生活，需要康复提供帮助。先天性或发育性疾病或者损伤包括胚胎发育畸形所致的残疾、出生时的伤病残、生长发育期间的伤病所致所伤残、由遗传因素导致的伤残等。成年期是人的身体和精力最旺盛时期，由于生活、工作、运动和意外伤害，导致身心社会功能受限的机会增多，由各种原因所致疾病的机会也明显增加，是容易发生严重伤病残的重要时期。在老年人，由于衰老和身体功能衰退，器官系统老化所致的各种疾病增多，遭受损伤时造成残疾的机会比其他人群明显增加，而且老年人的伤残往往比其他人重。我国人口老龄化进程正在加快，2000年8月的资料显示，我国60岁以上人口1．26亿，其中65岁以上人口8　600万，分别占我国人口总数的10%和7%。2005年1月6日我国人口已达13亿，人口已进入老龄化时代。有关资料还表明，老年病者中约有50%需要康复医学服务。

三、康复的目标

良好的生活质量与人们的功能状况息息相关，包括病伤残人士及存在健康问题和潜在健康问题的人们的功能状况。病、伤、残人士往往存在身体结构损伤和身体功能障碍。身体结构损伤多数需要通过体内代偿或外部补偿得到改善或消除或者通过适应或改变外在环境来满足他们的需求。身体结构损伤的表现是身体功能受限，身体功能受限主要表现为原有功能减弱（退）或暂时性消失、原有功能永久性减弱或消失、功能活动方式变异，原有功能减弱（退）或暂时性消失经治疗后多数可逆转得到恢复。应该针对以上3种不同情况，开展有针对性的不同性质及不同作用的功能训练，从而达到功能的恢复或重建和发展的目的。对于存在健康问题和潜在健康问题的人们也存在着恢复良好状态的问题，也需要康复的帮助，避免被忽视而成为病伤残人士。

对于病伤残人士，现代康复的总体目标是促使病伤残人士的改善功能、融入社会，从而提高其生活质量。康复的基本目标是改善身心、社会、职业能力，让病伤残人士在某种意义上像正常人那样过着积极的、生产性的生活；如基本目标难于实现，应在可能情况下，让病伤残人士能够生活自理、回归社会、劳动就业、经济自立；对于具有严重功能受限的病伤残人士或者老年病伤残人士，最低目标是增进他们的自理程度，保持现有功能或延缓功能衰退。应该通过功能训练或者使用辅助器具的训练消除、改善或者补偿病伤残人士，通过教育提高他们的适应能力，通过社会的关怀和帮助改善他们的生产、生活和生存环境。对于存在健康问题和潜在健康问题的人们，通过康复与其他措施，提高他们的健康水平，回到健康状态或延缓其转变成病伤残问题。

四、康复的原则

无论是存在健康问题或者病、伤、残的人士，康复的原则是都要求做到全面康复，包括健康问题或者病伤残的预防、复原、代偿、环境改造和环境适应等。

预防性康复是预防健康问题或者病伤残的发生和发展，减少或消除损伤与失能，避免永久性健康问题或病伤残的出现。

复原是当预防失效而发生健康问题或病伤残时，积极采取康复措施，恢复这类人群损失的功能、能力，回复到健康状态。

代偿是当健康问题或者病伤残过于严重而不能恢复时恢复损失功能、能力的方式，代偿分体内代偿和体外代偿。体内代偿通过机体内的具有相同或相似功能组织或器官系统来补充或替代机体损失的功能，体内代偿利用系统内功能重组和系统间功能重组来完成。系统内功能重组（intrasystemic reorganization）是在同一系统内不同水平上的功能重组或在同一系统同一水平上靠残存功能来代偿，前者如运动系统的高级精细控制部分受累后通过训练让较低级的粗大部分来代偿，后者如股伸肌中某一肌束受累时通过训练加强其他残存的股伸肌来代偿。系统间功能重组（intersystemic reorganization）是由另一个在功能上完全不同的系统来代偿，例如通过训练让失明患者用皮肤触觉接受摄像机转换而来的电刺激代替视形象的感知。体外代偿是指附加于身体上的或经常与身体接触的代偿，如人工置入耳蜗、人工喉、义肢、矫形器、自助工具、轮椅、拐杖、助行器等。存在健康问题和潜在健康问题的人们的代偿通常调节和适应的方式来实现。

环境改造包括社会环境的变革和自然环境的改造，其目的是使那些存在健康问题和潜在健康问题的人们受限的功能和能力可以充分发挥出来，让那些存在潜在健康问题的人们不至于出现健康问题或使他们的健康问题出现时间延后，真正实现人类社会的和谐和人权状况的改善。

环境适应是指改变人体以外的环境，以减少它们对于存在健康问题和潜在健康问题的人们以及病、伤、残患者发挥功能和能力的障碍。对于病、伤、残患者，包括从建筑结构上建立方便残疾人在家庭和社会生活中活动的无障碍设施，建立保障残疾者的法律，在观念上改变人们对残疾的不正当看法，在舆论上进行关心爱护和尊重病伤残患者的宣传等。存在健康问题和潜在健康问题的人们的环境适应主要涉及生活调节、工作调节、知识更新和身体健康加强等方式，让他们的健康问题和潜在健康问题能够适应生活、工作、学习和社会参与的需要。

五、康复措施

按照全面康复原则，需要在康复工作中为存在健康问题和潜在健康问题的人们及病伤残患者采取各种有效措施，使存在健康问题和潜在健康问题的人们回复到健康状态，使病伤残人士获得重返社会的能力。康复措施涉及医疗康复（身心功能康复）、教育康复、职业康复和社会康复等方面。康复措施包括所有能消除或减轻身心功能障碍的措施以及有利于教育康复、职业康复和社会康复的措施。康复不但使用医学技术，而且使用社会学、心理学、教育学、工程学、信息学等方面的方法和技术，也包括政府政策、立法等举措。因此，全面康复的措施应该渗透到康复的各个领域、各个时期，充分利用各方面的人力、财力，利用行政的和社会的措施，改善人们的健康状况、生活状况和社会经济状况。

（一）医学康复

医学康复（medical rehabilitation）主要指在医院内由医务人员特别是康复医疗人员进行的恢复病伤残人士健康的医疗活动，同时也包括医务工作者特别是康复医学工作者参与社区和家庭康复服务。在医院内，医学康复主要由医院内的康复医师、康复治疗师、康复护士采用医疗康复手段对病伤残人士进行治疗，并与相关临床科室合作预防疾病与损伤临床治疗过程中的并发症发生以及后遗症所致的功能受限。其中也包含社会工作者参与医院内的康复过程，为病伤残人士提供他们面临的家庭问题、社会问题等帮助。医院内的康复工作者到社区和家庭，主要为病伤残人士进行康复治疗指导，培养社区康复技术人员，组建康复网络。因此，医学康复包括医院内的医疗康复和在社区内进行的社区医疗康复两部分。

医院内的医疗康复为专业康复（institute based rehabilitation，IBR），包括康复医学研究所、康复医学中心、综合医院的康复医学科、大型职业康复中心、综合性康复医院、专科性康复医院、康复门诊部等。专业康复医疗机构集中了康复的专门人才和拥有较复杂、先进的设备，进行康复研究和医疗康复服务，包括开展上门康复服务。专业康复机构的人才、技术集中使其成为具有解决复杂疑难问题、从事科研和培养康复专业人才的基地。专业康复的缺点是服务面窄、服务费用高。我国综合医院及疗养院的康复医学科，有的设有病床，有的设有门诊，并配合院内其他临床各科，为住院患者施行康复医疗。对是否设置病床问题，要依据客观需要和条件而定，但即使未设病床，康复医疗人员也应当主动深入各有关临床科，配合其他临床科室医护人员为住院患者提供康复服务，这不仅有利于早期康复，也有利于预防继发性功能受限的发生。

（二）教育康复

教育康复（educational rehabilitation）过去一直提到的是残疾儿童和青少年的特殊教育、残疾人的思想品质教育、文化素质教育、劳动技能教育、职业技术教育等，这是一类特殊人群的教育康复形式，是狭义的教育康复。从广义角度思考，教育康复还应该包括那些由于种种原因不能发挥其功能和能力的身体健全人士，他们由于个人因素或环境的因素而失去他们应有的发挥其功能和能力的机会，我国正在进行的为解决因经济危机而实施的再就业计划集中体现了广义教育康复的含义。因此，教育康复是一个社会性工作，主要由以教育为宗旨的各种人员完成，涉及政府主官部门和相关职能部门、文化教育部门、特殊教育部门，需要这些部门的指导和支持才能实现。在教育康复过程中，康复医学工作者的主要工作是为存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士提供咨询服务，向他们提供接受何种教育是他们的最好选择，也为相关职能部门提供与不同人群相适应的教育模式建议。

（三）职业康复

职业康复（vocational rehabilitation）与教育康复密切相关，教育康复是职业康复的前提条件。职业康复的重点是就业咨询、职业能力测定、就业前职业培训、就业安置与随访等。对存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士，康复工作者的主要任务是提供就业咨询、职业能力测定、就业前职业培训的咨询服务。就业前职业培训主要是对缺乏工作技能和相关知识的社会成员的教育活动，提高他们获得从事某种职业能力，发挥他们的社会作用，以获得平等参与社会的权利。就业前职业培训的一部分在康复过程中进行，如功能性作业治疗，但大部分任务仍由相关职能部门承担。

（四）社会康复

社会康复（social rehabilitation）通过立法，在政府和各级领导的支持和帮助下，依靠社会和存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士，康复工作者自己的力量，从社会学的角度推进和保证医学康复、教育康复和职业康复的进行，维护存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士的尊严和公正待遇。创造条件，使他们在交通、住房、医疗、教育、经济、家庭生活、婚姻、娱乐、法律等方面享有与健全人同等权利，充分参与社会生活，实现自身价值。对于残疾人士和老年人以及慢性病功能障碍人士，不少是行动不便，甚至生活难以自理，有的装配了义肢或支具，有的则需要乘坐轮椅等，政府和相关职能部门应当重视康复医疗对象的特殊需要，通常称为“无障碍设施”。

（五）社区康复

社区康复（community based rehabilitation，CBR）是依靠社区资源（人力、财力、技术等），培训社区医疗及康复人员，建立以医疗、教育、社会、职业为目标的网络系统，为本区存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士服务。社区康复是介于医院与社会之间的康复活动，既涉及医疗康复，也涉及教育康复、职业康复和社会康复。社区康复的优点是费用低、服务面大，简单易行，缺点是不能解决疑难问题。医疗康复服务仅作为社区康复的一个组成部分，其重点详见医学康复部分。社区康复所涉及的其他康复内容可以在社区内进行，也可以由相关职能部门另外集中安排。

（熊恩富）