生命体征的观察与护理

大纲要求

1.掌握以下概念：发热、稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、脉搏、速脉、缓脉、间歇脉、短绌脉、洪脉、丝脉、血压、收缩压、舒张压、脉压、呼吸、呼吸过速（过缓）、深度呼吸、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难。

2.掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法、注意事项、记录方式。

3.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压。

4.掌握体温计的清洁、消毒和检查方法。

5.掌握高热患者的护理。

6.熟悉发热程度、发热过程及伴随症状。

重要知识点

第一节　体温的观察与护理

一、正常体温及生理变化

1.正常体温值　口腔温度为37℃（范围在36.2～37.0℃）；直肠温度为37.5℃（范围在36.5～37.7℃）；腋下温度36.7℃（范围在36.0～36.7℃）。

2.生理性变化

（1）时间：清晨2：00～6：00时最低，午后2：00～8：00时最高。这种规律性的变化与机体昼夜活动及机体的代谢的周期性变化有关。

（2）年龄：由于体温调节功能尚未发育完善，因而其体温易受环境温度的影响而变化。由于代谢率的影响，儿童体温略高于成年人，老年人又略低于成年人。

（3）性别：女性体温平均比男性高0.3℃。女性的基础体温随月经周期出现规律性变化，即排卵后体温上升，这与体内孕激素水平周期性变化有关。

（4）活动：剧烈肌肉活动（劳动或运动）可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高。

（5）其他：进食、环境、情绪的变化等都会对体温有影响。

二、体温测量方法

1.目的　判断体温有无异常，为疾病诊断、治疗提供依据；对发热患者进行体温变化的监测。

2.操作要点及说明

（1）腋温法：擦干汗液，体温计水银端放在腋窝处，紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧。10min后取出，擦净，读数。洗澡或腋下冲洗后应待30min再测腋温。

（2）口温法：将口表水银端放入舌下，嘱患者闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，3min后取出，擦净，读数，记录。进食、饮水或面颊部冷热敷、吸烟等情况应间隔30min再测量口温。

（3）直肠温法：暴露臀部，润滑肛表水银端，插入肛门3～4cm。3min取出，擦净，读数。坐浴、灌肠后应间隔30min方可测直肠温。

3.注意事项

（1）洗澡或腋下冲洗后应待30min再测腋温；患者若进食、饮水或面颊部冷热敷、吸烟等情况应间隔30min再测量口温；坐浴、灌肠后应间隔30min方可测直肠温。

（2）测量禁忌：腋下有创伤、手术或炎症；腋下出汗较多者；肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁测腋温。婴幼儿、精神异常、昏迷患者、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸等禁测口温。直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗死的患者禁测直肠温。

（3）测口温时若患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。

4.体温计的清洁、消毒和检查方法　先将体温计浸泡于消毒液内（肛表应先用消毒液纱布擦拭），5min取出，冲洗；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。

三、异常体温

（一）发热

发热是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。

1.发热程度　体温升高不超过38℃为低热；38～38.9℃为中等热；39～40℃为高热；超过41℃为超高热。人体最高的耐受温度约为41℃，体温持续超过41℃，可造成大脑的永久性损伤。

2.发热过程　包括三期：体温上升期，其特点是产热大于散热。患者皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。体温上升方式有骤升（见于肺炎球菌性肺炎、疟疾）和渐升（见于伤寒）。高热持续期，其特点是产热和散热趋于平衡，患者皮肤潮红、灼热；口唇干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲缺乏、全身不适、软弱无力。退热期，其特点是散热大于产热，患者大量出汗，皮肤温度降低。退热方式可有骤退、渐退两种。骤退时患者由于大量出汗，易出现虚脱。

3.热型

（1）稽留热：体温持续在39～40℃，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。常见于急性传染病，如伤寒等。

（2）弛张热：体温持续在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症等。

（3）间歇热：即高热和正常体温有规律交替反复出现，间歇数小时或更长，常见于疟疾。

（4）不规则热：发热无一定规律，持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。

（二）体温过低

体温低于35.0℃以下称为体温过低。常见于早产儿和极度衰竭的危重患者。病人表现为躁动不安、嗜睡、意识紊乱、血压降低，心跳、呼吸频率减慢，皮肤苍白、四肢冰冷，晚期可能出现昏迷。

四、高热患者护理

1.评估患者　了解患者一般情况，重点评估患者发热的原因、程度以及发热过程的症状；并了解患者的心理状况。

2.采取降温措施　可根据患者情况选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。局部冷疗采用冷毛巾、冰袋、化学致冷袋降温；全身降温可采用温水擦浴、酒精擦浴等方式，达到降温目的。

3.密切观察病情　定时测体温，一般每日测量4次，高热时应每4小时测量1次，待体温恢复正常3d后，改为每日1～2次。注意呼吸、脉搏和血压的变化。注意观察发热类型、程度、经过及发热的伴随症状。实施降温后密切观察降温效果，并观察发热的原因及诱因有无解除。

4.补充水分和营养　给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物；或通过静脉输液补充机体所需营养，提高机体的抵抗力。鼓励患者多饮水，以每日3　000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

5.促进舒适、保持清洁　提供患者合适的休息环境，室温适宜，空气流通，环境安静。高热患者绝对卧床休息，减少能量的消耗，有利于机体康复。由于发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，且抵抗力下降，易出现口腔感染。应在晨起、餐后和睡前协助患者漱口，保持口腔清洁。另外，退热期，患者大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，并保持皮肤的清洁、干燥。

6.心理护理　发热的各个阶段，患者会出现不同的临床症状，如体温上升期，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白，会产生紧张、不安、害怕等心理反应。护理中应经常巡视和问候患者，耐心解答各种问题，合理满足患者的要求，给予精神安慰。

第二节　脉搏的观察与护理

一、正常脉搏及生理性变化

正常成人在安静时的脉搏，每分钟60～100次，节律规则。脉率可随年龄、性别、劳动和情绪等因素而变化，一般幼儿比成人快，老人较慢；女性比男性稍快；活动和情绪激动时可增快，休息和睡眠时较慢。

二、脉搏的测量方法

1.目的　判断脉搏有无异常；观察心脏病患者脉搏变化，间接了解心脏情况。

2.操作要点及说明

（1）测桡动脉。测量时患者手臂放于舒适位置，腕部伸展。将示指、中指、环指的指端按在桡动脉表面，压力大小以能清楚触到脉搏为宜，计数30s，对心脏病患者应测1min，必要时听心率。

（2）如有脉搏短绌，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1分钟，记录方式：心率／脉率。

3.注意事项　患者应处于安静状态，剧烈运动者应休息20min后再测脉搏。勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。如为偏瘫患者测脉搏，应选择健侧肢体。

三、异常脉搏

1.频率异常

（1）速脉：成人脉率每分钟超过100次。见于发热、大出血等患者。

（2）缓脉：成人脉率每分钟低于60次。见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。

2.节律异常

（1）间歇脉：在一系列正常、规则的脉搏中，出现一次提前而较弱搏动，其后有一较正常延长的代偿间隙。常见于各种器质性心脏病。

（2）脉搏短绌：在单位时间内脉率小于心率。特点是心率快慢不一，强弱不等，极不规则。常见于心房纤颤的患者。

3.强弱异常

（1）洪脉：当心排血量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。

（2）细脉：当心排血量减少，动脉充盈度降低，则脉搏弱无力，称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克等。

（3）交替脉：当心室的收缩强弱交替出现而引起的一种节律正常，强弱交替出现的脉搏，称交替脉。为心肌损害的一种表现，常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

（4）水冲脉：当收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大，脉搏骤起骤降；急促而有力，称水冲脉。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。

（5）奇脉：当吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。是心脏压塞（心包填塞）的重要体征之一。

4.动脉壁异常　动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状，见于早期动脉硬化。

第三节　呼吸的观察与护理

一、正常呼吸及生理性变化

正常成人安静时每分钟呼吸16～20次，节律规则，均匀平稳，但受意识控制，可随意改变。呼吸可随年龄、性别、活动、情绪等因素改变。小儿较快，老人稍慢，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。

二、呼吸测量方法

1.目的　判断呼吸有无异常，为疾病诊断、治疗提供依据；对呼吸异常患者进行呼吸变化的监测。

2.操作要点及说明

（1）患者应处于安静状态，为转移其注意力，护士在测脉搏后手不离开诊脉部位，观察患者胸或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，并注意节律及深度变化。一般患者计数30s，对呼吸不规则的患者及婴儿，要计数1min。

（2）呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动次数，计数1min。

三、异常呼吸

1.频率异常

（1）呼吸过速：成人呼吸频率超过每分钟24次称为呼吸过速，也称气促。见于高热、缺氧等患者。

（2）呼吸减慢：成人呼吸频率低于每分钟10次，称为呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等患者。

2.深浅度异常

（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。多见于代谢性酸中毒患者。

（2）浮浅性呼吸：浅表不规则的呼吸，是一种呈叹息样的呼吸。见于濒死患者。

3.节律异常

（1）潮式呼吸：又称陈－施呼吸，是一种周期性呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，如潮水涨落，故称潮式呼吸。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的患者。

（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸，为呼吸和呼吸暂停交替出现。间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的患者。

4.呼吸音响的异常

（1）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物时。

（2）鼾声呼吸：呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物潴留所致。见于昏迷患者。

5.呼吸困难　呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。患者自感空气不足，呼吸费力，胸闷；烦躁，不能平卧，并出现口唇和指（趾）甲发绀、鼻翼扇动。根据临床表现可分为如下几种。

（1）吸气性呼吸困难：吸气时间延长，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。见于喉头水肿、喉头异物时。

（2）呼气性呼吸困难：呼气时间延长。多见于哮喘等患者。

（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于重症肺炎等。

第四节　血压的观察与护理

一、正常血压及生理性变化

1.正常血压　通常以肱动脉血压为标准。成人安静时，收缩压为90～140mmHg（12.0～18.7kPa），舒张压为60～90mmHg（8.00～12.0kPa），脉压为30～40mmHg（4.00～5.33kPa）。

2.生理性变化

（1）年龄：血压随年龄的增长而增高，收缩压的升高比舒张压的升高更为显著。

（2）性别：女性在更年期前，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。

（3）时间：清晨血压较低，白天逐渐升高，午后或傍晚血压较高。

（4）环境：低温环境，由于末梢血管收缩，血压可略有升高；高温环境，由于皮肤血管扩张，血压可略下降。

（5）体型：身材高大或肥胖者血压偏高。

（6）体位：由于重力作用，体位对血压有一定影响，立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压。

（7）部位差异：由于不同部位动脉血管的解剖差异性，使其血压有所不同。一般右上肢高于左上肢，其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗右侧血压比左侧高10～20mmHg（1.33～2.67kPa）。下肢血压高于上肢20～40mmHg（2.67～5.33kPa），其原因和股动脉的管径较肱动脉为粗，血流量大有关。

二、血压测量方法（上肢血压测量）

1.目的　判断血压有无异常，为疾病诊断、治疗提供依据；对血压异常患者进行血压变化的监测。

2.操作要点及说明

（1）协助患者取体位，使手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第4肋；卧位：平腋中线。

（2）卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。

（3）打开血压计，放妥，开启水银槽开关。

（4）驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，下线距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。

（5）听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关气门，打气至肱动脉搏动消失后，水银柱再升高20～30mmHg（2.67～4.00kPa）。

（6）缓慢放气，速度为水银柱每秒下降4mmHg（0.53kPa），注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化；眼睛视线保持和水银面同一高度。

（7）当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；随后搏动声逐渐增大，直到声音突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。

（8）排尽袖带内余气。放入盒，关紧压力活门，关闭水银槽开关。

（9）协助患者恢复体位。记录血压值。

3.注意事项

（1）患者有运动、情绪变化等情况应休息15～30min再测量。

（2）须长期观察血压者为确保血压值的可靠性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

（3）正确选择测量肢体。上肢偏瘫者，应选择健侧手臂或下肢测量。一侧肢体正在输液或施行过手术，应选择对侧肢体测量。避免因血液循环障碍影响血压测量值。

（4）发现血压听不清或异常，应重测。重测时，应将水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，双侧对照。

三、异常血压

1.高血压　高血压是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。成人当收缩压＞140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压＞90mmHg（12.0kPa）时，称为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压的第1、2、3级。高血压是常见的心血管疾病，95%的患者为原因不明的原发性高血压；仅5%的病人血压升高是某些疾病的一种表现，如肾小球肾炎、颅内压增高等，称继发性高血压。

2.低血压　血压低于90／60mmHg（12.0／8.00kPa）且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

3.脉压的变化　分为脉压增大和脉压减小。脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进；而脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

练习题

一、选　择　题

A1型题

1.以下哪种患者不宜由直肠测体温（　）。

A.精神异常者　　B.昏迷者　　C.小儿　　D.腹泻者　　E.下肢烧伤者

2.败血症患者发热常见的热型是（　）。

A.间歇热　　B.弛张热　　C.不规则热　　D.波浪热　　E.回归热

3.肺炎球菌性肺炎患者发热常表现为（　）。

A.间日热　　B.稽留热　　C.弛张热　　D.不规则热　　E.间歇热

4.高热患者退热期提示可能发生虚脱的症状是（　）。

A.皮肤苍白，寒战，出汗　　　B.头晕，恶心，无汗　　　C.脉搏呼吸渐慢，无汗

D.脉细速，四肢湿冷、出汗　　E.脉速，面部潮红，无汗

5.观察病情时，遇到哪种患者须两人同时分别测量心率和脉率（　）。

A.心房纤颤　　B.心动过速　　C.心动过缓

D.心律不齐　　E.阵发性心动过速

6.短绌脉的特点是（　）。

A.单位时间内脉率大于160／min　　B.单位时间内心率大于160／min

C.同一单位时间内心率等于脉率　　D.同一单位时间内心率大于脉率

E.同一单位时间内脉率大于心率

7.心力衰竭时脉率增快是由于（　）。

A.心排血量降低　　B.心肌收缩力减弱　　C.心肌收缩力增强

D.机体代谢率降低　　E.机体代谢率增高

8.下列哪项不是呼吸节律改变的异常呼吸（　）。

A.周期性呼吸异常　　B.呼吸和呼吸暂停交替出现　　　C.陈－施氏呼吸

D.库斯莫呼吸　　E.毕奥呼吸

9.测量血压时袖带缠得太松测得的血压值（　）。

A.偏低　　B.偏高　　C.脉压小　　D.无变化　　E.脉压大

10.在测量血压的注意事项中，下列哪项是错误的（　）。

A.打气不可过猛、过高

B.血压未听清时，立即重新注气，再仔细听

C.须密切观察血压者，应尽量做到“四定”

D.偏瘫患者应在健侧上臂测

E.听诊器的胸件不可放在袖带下面

A2型题

11.患者陈某，62岁，男性，因心房纤颤收入院，心率114／min，心音强弱不等，心律不规则，心率快慢不一，测脉搏时脉细弱，且极不规则，此时护士应如何准确观察脉搏（　）。

A.先测心率，后测脉率　　B.先测脉搏，后测心率

C.两人同时分别测心率和脉搏　　D.两人一人测心率，一人测脉搏

E.两人分别测心率和脉率

12.患者小林，患甲状腺功能亢进而脉搏增快，其原因是（　）。

A.机体体温升高　　B.机体基础代谢加快　　C.心脏受损

D.血容量增多　　E.出现心律异常

13.糖尿病患者王某，50岁，突然发病出现酮症酸中毒症状，呼吸异常，有可能出现（　）。

A.潮式呼吸　　B.间断呼吸　　C.浅快呼吸

D.呼吸过缓　　E.深大呼吸

14.刘女士，高血压病，为其测量血压时正确的做法是（　）。

A.若采取立位测量，手臂应平第6肋间　　B.放气时听到的最强音即为收缩压

C.缓慢放气，速度4mmHg（0.53kPa）／s　　D.听到变音即为舒张压

E.听到舒张压后保持放气速度，直到汞柱回到零位

15.患者章某，男，64岁，高血压病冠心病史5年，入院血压208／144mmHg（27.7／19.2kPa），经治疗后稍有下降，但时有波动，患者精神紧张焦虑，护理中哪项不妥（　）。

A.测得血压值偏高时应保持镇静　　B.测后与原基础血压对照后做好解释

C.安慰患者，保持稳定乐观情绪　　D.将血压计刻度面向患者以便观察

E.向患者宣传高血压的保健知识

A3型题

（16～17题共用题干）

患者李某胃大出血，生命体征出现不平稳的迹象，脉搏快而弱，呼吸弱而不规则，尤其是血压为75／45mmHg（10.0／6.00kPa），根据此病例请回答以下问题。

16.脉搏快而弱的原因是（　）。

A.心脏功能减弱　　B.大出血使血容量不足　　　C.血压过低

D.呼吸不规则　　E.有休克迹象

17.观察该病人生命体征时尤其要注意（　）。

A.呼吸的改变　　B.脉搏的改变　　C.血压的变化

D.神志的变化　　E.出血情况的变化

（18～20题共用题干）

患者牛某，25岁，在高温环境下工作时突然体温升高达40.5℃；面色潮红，皮肤灼热，无汗，呼吸脉搏增快。

18.降温处理后30min测量体温仍不退，应如何处理（　）。

A.继续观察体温并报告医师　　B.再次行降温措施，以助降温

C.给患者口服降温药，以助降温　　D.行冰盐水灌肠，以助降温

E.注射降温药，以助降温

19.高热时应鼓励患者多饮（　）。

A.白开水　　B.茶水　　C.果汁　　D.糖盐水　　E.矿泉水

20.患者1h后大汗淋漓，体温35.5℃，脉细速，四肢冷，最重要的处理措施是（　）。

A.给予高热量饮食，补充热量　　B.更换衣服、被单，擦干汗渍，防止受凉

C.热水拭浴、擦干汗液，以达舒适　　D.调节室温，避免噪声，让其卧床休息

E.密切观察病情，及时补充水分和保温

B型题

（21～23题共用备选答案）

A.3min　　B.5min　　C.10min　　D.15min　　E.20min

21.测量口腔温度时间为（　）。

22.测量腋下温度时间为（　）。

23.测量直肠温度时间为（　）。

（24～25题共用备选答案）

A.30s　　B.30s×2　　C.60s　　D.180s　　E.100s

24.心脏病患者测脉搏应测（　）。

25.一般成人和儿童测呼吸时应测（　）。

X型题

26.可用于体温计消毒的化学消毒剂是（　）。

A.70%乙醇　　B.0.1%含氯石灰（漂白粉）　　　　　　C.3%碘伏

D.0.5%～2%碘酊　　E.1%过氧乙酸

27.高热时须注意给患者补充营养和水分是因为（　）。

A.迷走神经兴奋性升高，使胃肠蠕动减弱

B.迷走神经兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱

C.迷走神经兴奋性降低，消化液分泌减少

D.分解代谢增加，需营养物质增多

E.患者情绪低下，食欲差，食纳少

28.测腋下温度发现体温较低与病情不符可能是由于（　）。

A.体温计损坏　　B.患者病情变化　　C.腋下汗液未擦干

D.体温计未贴紧腋下皮肤　　E.测量时间少于10min

29.脉搏短绌的心搏动特点是（　）。

A.心律完全不规则　　B.心音强弱不等　　C.心率大于脉率

D.心率快慢不一　　E.脉率大于心率

30.影响正常脉率的因素有（　）。

A.年龄　　B.性别　　C.运动　　D.情绪　　E.发热

31.以下哪些因素会导致呼吸在速率、节律和深浅度方面都发生改变（　）。

A.患者情绪影响　　B.疾病的影响　　C.环境的温度

D.毒素刺激　　E.药物的作用

32.呼气性呼吸困难见于（　）。

A.哮喘　　B.喉头水肿　　C.气管异物　　D.颅内压增高　　E.阻塞性肺气肿

33.测量血压时能使血压偏低的因素有（　）。

A.袖带过紧　　B.袖带过松　　C.水银不足

D.充气过高　　E.肢体衣袖过紧

34.需要密切观察血压的患者，测量血压时应做到（　）。

A.定时间　　B.定部位　　C.定体位　　D.定血压计　　E.定听诊器

35.测量下肢血压时应注意（　）。

A.患者须侧卧位　　B.袖带应比上肢的宽4cm

C.袖带应比上肢的宽2cm　　D.袖带下缘在腘窝上3～5cm

E.患者平卧或俯卧

二、名词解释

1.稽留热

2.间歇热

3.弛张热

4.不规则热

5.体温过低

6.速脉

7.缓脉

8.间歇脉

9.短绌脉

10.洪脉

11.细脉

12.潮式呼吸

13.间断呼吸

14.吸气性呼吸困难

15.呼气性呼吸困难

16.呼吸困难

17.高血压

18.低血压

三、简　答　题

1.体温上升期的患者其表现有哪些？

2.高热患者骤然退热可出现哪些现象，如何处理？

3.常用的诊脉部位有哪些？

4.潮式呼吸的特点是什么？

5.间断性呼吸的特点是什么？

6.简述呼吸困难患者的护理要点。

7.如何确定血压的收缩压与舒张压？

8.测量血压时如发现异常或未听清楚，应如何处理？

9.如重复连续测量血压其结果有何影响？

10.如何测量下肢血压？用普通上臂血压计袖带测量有何影响？

11.袖带的宽窄对测量血压有何影响？

12.测血压时，袖带过紧、过松对测得的血压有何影响？

13.须严密观察血压的患者，测血压时应做哪“四定”？为什么？

14.患者丁某，男，38岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为哪些因素会影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？

15.患者田某，男，32岁，持续高热2周，体温40℃左右，日差不超过1℃。脉搏108／min，呼吸26／min，患者神志清，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。请问该患者的体温属哪种热型？类型？应采取哪些护理措施？

16.患者李某，男，54岁，因头痛、头晕、失眠、注意力不集中月余，工作劳累或精神紧张后加重来就诊。查体：患者体温36.5℃，脉搏78／min，呼吸18／min，血压18.7／13.3kPa（140／100mmHg），据了解患者多次测血压都偏高。左上臂1周前因摔伤用绷带包扎，患者有高血压家族史。你认为患者的临床表现为何种血压？护理评估中如何准确观察血压变化？

参考答案

一、选　择　题

1.D　　　　2.B　　　　3.B　　　　4.D　　　　5.A　　　　6.D

7.B　8.D　9.B　10.B　11.C　12.B

13.E　14.C　15.D　16.B　17.C　18.A

19.D　20.E　21.A　22.C　23.A　24.C

25.B　26.ACE　27.BCDE　28.ACDE　29.ABCD　30.ABCD

31.BDE　32.AE　33.ACE　34.ABCD　35.CDE

二、名词解释

1.稽留热是指患者体温升高达39℃以上，持续数日或数周，日差不超过1℃。

2.间歇热是指患者体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后很快下降至正常或正常以下，使高热与正常体温交替、有规律地反复出现，间歇为数小时、1d、2d，多见于疟疾。

3.弛张热是指患者体温在39℃以上，但波动幅度大，日差大于1℃，甚至2～3℃，但最低温度仍高于正常水平。

4.体温在一日中的变化不规则，持续时间不定的发热称之为不规则热。

5.体温在35℃以下称为体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。

6.成人脉率超过100／min，称为速脉。常见于发热、大出血的患者。

7.成人脉率低于60／min，称为缓脉，常见于颅内压增高、房室传导阻滞的患者。

8.在一系列正常、均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后，有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），称为间歇脉或过早搏动。

9.由于心肌收缩力强弱不等，有些心排血量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成在同一单位时间里脉率低于心率，此脉搏称为短绌脉。

10.当心排血量增加，动脉充盈度高和脉压较大时，脉搏强大有力，称为洪脉。

11.当心排血量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称为细脉。

12.潮式呼吸是一种周期性呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快、加深，达高潮后，又逐渐变浅、变慢，然后呼吸暂停数秒（5～10s）之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始呈潮水涨落状态的呼吸运动。

13.间断呼吸为呼吸和呼吸暂停现象交替出现，其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。

14.其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。

15.其特点是呼气费力，呼气时间延长。

16.呼吸困难是指呼吸频率、节律、深浅度均发生异常，表现为呼吸浅而急促，患者自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁、口唇指（趾）甲发绀、鼻翼扇动、肋间隙凹陷、端坐呼吸，严重时可出现意识丧失。

17.高血压是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。成人当收缩压＞140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压＞90mmHg（12.0kPa）时，称为高血压。

18.血压低于90／60mmHg（12.0／8.00kPa），且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。

三、简　答　题

1.体温上升期的患者，其表现为皮肤苍白、干燥无汗和畏寒，有时伴寒战，体温迅速上升。

2.高热患者骤然退热时可出现体温急剧下降，大量出汗，血管扩张，循环血量不足，出现脉搏细速及四肢冰冷等虚脱现象，尤其老人、小儿、患心血管疾病的人易发生。应及时擦干汗液和更换衣服，以防止着凉，注意保温，可口服或静脉补充水分、营养物质和电解质等，并注意体温和血压的变化，卧床休息。

3.常用的诊脉部位有桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉，足背动脉。

4.潮式呼吸的特点是：开始呼吸浅慢，以后逐渐加快加深达高潮后，又变浅变慢，然后呼吸暂停数秒（5～10s）之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。

5.间断性呼吸的特点是：有规律地呼吸几次后，突然呼吸停止，间隔一个短时间后，又开始呼吸，如此反复交替进行。

6.呼吸困难的患者护理要点：

（1）首先评估患者呼吸困难的原因、程度及心理状况，以便采取护理措施。

（2）调节室内空气、安置合适的体位、卧床休息减少耗氧量。

（3）保持呼吸道通畅，必要时吸痰叩背。

（4）根据病情给氧吸入，遵医嘱给药。

7.打气到一定高度后慢慢放开气门，使袖带内压力下降，当从听诊器中听到第一声搏动，此时汞柱所指刻度为收缩压，搏动声突然变弱或消失，此时汞柱所指刻度为舒张压。

8.测量时如发现血压听不清或异常时，应重测，先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”，稍待片刻，再进行测量，直至听准为止。

9.重复连续测量会因连续加压时间长，循环受阻，致血压值不准。

10.测下肢血压时患者须平卧或俯卧，所用的袖带应比测量上肢的宽2cm，将袖带缠于大腿下部，使其下缘在腘窝上3～5cm处，如肢体粗胖，袖带缠不到一圈时，可加用宽布带包于袖带外面，缠在肢体上，将袖带末端塞牢，听诊器胸端置于腘动脉上。如用普通测上臂的袖带测定腘动脉的血压，其结果收缩压比肱动脉血压高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），而舒张压无多大差异，记录时应注明为下肢血压。

11.使用袖带过宽，大段血管受压增加血流阻力，使搏动音在到达到袖带的下缘之前即已消失，此时测量的血压数值可偏低。使用袖带过窄，则要用较高的充气压力，才能阻断动脉血流，此时测得血压数值偏高。

12.测血压时袖带松紧以能放入一指为宜，过紧使血管在未充气前已受压，使测得的血压值偏低，过松可使气袋呈气球状，而使有效的测量面积变窄，致测得的血压值偏高。

13.须严密观察血压者，测血压应做到的“四定”是定时间、定部位、定体位、定血压计。不同时间、部位、体位和血压计影响血压观察的准确性。只有四定，测量才能测得准确，有利于病情的监护。

14.

（1）进食后或面颊部做冷敷者影响口腔温度的准确性，因此在进食或面颊冷敷30min后方可测口温。

（2）坐浴或灌肠后立即测肛温会影响其准确度，应在坐浴或灌肠后30min再测量。

（3）测腋温时是否擦干腋下，体温计的水银端是否放于腋窝深处、紧贴皮肤，可影响测量准确性，为防止发生差错，要向患者做好测温指导。

（4）体温计本身的误差，影响其测温准确性，所以应定期检测体温计。

（5）体温的生理变化对体温观察有一定影响，应注意排除。

15.患者体温热型属稽留热。患者体温类型属高热。应采取的护理措施是：

（1）应密切观察患者体温，每4小时测量体温1次，并密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压，并做好记录，如有异常立即与医师联系。

（2）及时降温，热度高达或超过40℃，且持续不退应及时采用降温措施，如可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴或温水浴，拭浴后30min，再测体温以观察体温变化。

（3）补充营养和水分，应给予营养丰富易消化的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水，可遵医嘱静脉输液，输液中应加强观察，防止输液反应。

（4）做好口腔护理，饭后、睡前帮助患者漱口，预防并发症，促进患者舒适。

（5）做好皮肤护理，及时清洗皮肤，如体温下降，出汗较多应擦干汗液和更换衣服防止受凉。

（6）由于患者发热体力消耗较大，应嘱患者卧床休息，帮助安置舒适体位，调整好室内温、湿度，光线，保持安静的环境。

（7）做好心理护理，患者发热2周，精神差，心理负担重，除采取以上各项措施外，应注意安慰患者，认真倾听患者倾诉，耐心解释，消除焦虑不安情绪，减轻心理和身体的痛苦，满足身心的需要。

16.根据患者临床表现及血压评估其为高血压，应进一步准确观察。为保证准确测量血压应注意：

（1）保证测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

（2）患者的情绪、运动影响血压的准确性，因此测血压前应休息20min再测。

（3）袖带的宽、窄，松、紧影响血压准确性，所以袖带宽窄要合适，袖带松紧以能放一指为宜。

（4）肱动脉搏动处与心脏是否在同一水平位影响其准确性，所以坐位时患者肱动脉平第4肋软骨，卧位时所测肢体与腋中线平。

（5）测量时如一次未听清须重新测量时，必须将袖带内气体驱尽，并使汞柱降至“0”点，稍等片刻再测量。

（6）肢体的血循环有无障碍，影响其准确性，因此该患者应在右侧测量血压。

（7）血压计本身误差影响测量血压的准确性，因此应定期检测血压计。

（8）开放充气球活门的速度影响测量准确性，因此开放气门不可过快。

（周克雄）