1．COPD合并VTE的治疗 治疗原则通常与DVT－PTE的治疗原则相同。如果患者出现血压下降或休克，则应积极进行溶栓治疗；若患者无体循环血流动力学改变，但临床上存在明显右心功能不全的症状，或超声心动图表现为右心室运动幅度减低或右心室扩大或肺动脉压力升高，而这些改变可明确为PTE所致，而除外COPD急性加重时，在无溶栓禁忌证的情况下，应积极进行溶栓治疗。在诊断不能确定、临床上又高度怀疑PTE时可考虑先给予肝素或低分子肝素（LMWH）进行抗凝，然后再进一步检查以明确诊断。
2．COPD患者VTE的预防 如上所述，COPD患者存在VTE的危险因素，且DVT在COPD患者中较为常见，而COPD并发DVT或PTE时往往症状不易与COPD急性加重的症状相鉴别或无明显症状，另外，对于VTE的高危COPD人群，缺少有效的物理检查方法或无创性检查方法，而一旦出现PTE，则会增加患者的死亡率，治疗VTE的风险尤其是出血的危险性也会增加，复发性VTE和栓塞后综合征则随之上升。故COPD患者预防VTE的发生则尤为重要。
（1）机械性预防：机械性预防方法包括：
①遂级加压弹力袜（graduated compression stocking，GCS）：根据下肢情况穿松紧合适的弹力袜，可增加下肢远近端压力阶差，增进静脉回流，减轻静脉血液淤滞状态。
②间歇充气压缩泵（intermittent pneumatic compression，IPC）：使用特制的充气泵或充气长筒靴，间断充气压迫下肢，可增强下肢深静脉回流，并增强纤溶活性，预防DVT的发生。
③静脉足泵（venous foot pump，VFP）：上述机械性预防方法可以减少出血的可能性，因而适用于抗凝禁忌或有出血危险的患者。以上三种方法均已证明能够降低DVT的发生率，与抗凝药物同时适用预防DVT的效果更加，但是单独使用时，其预防DVT的作用较抗凝药物差。在ACCP的抗栓指南中，推荐机械性预防方法用于具有出血危险的患者，或与抗凝药物联合应用。
（2）药物预防：在COPD全球创议（GOLD）中指出，如果COPD患者存在卧床、红细胞增多症或脱水等情况，无论是否有血栓栓塞性疾病的病史，均建议使用低分子肝素。在美国胸科医师学会（ACCP）的最新抗栓指南中，建议对于内科患者，如果存在VTE的危险因素，包括肿瘤、心力衰竭、脓毒症、既往有VTE病史和严重肺部疾病的患者，可以使用普通肝素或低分子肝素预防VTE。
法国在34家ICU中所做的临床研究，对85例接受机械通气的COPD急性加重的患者使用LMWH（那曲肝素）和安慰药进行对照，通过静脉造影观察DVT的发生情况。结果表明，DVT的总体发生率为28%，近端DVT为8%，单纯腓静脉血栓为20%。而使用LMWH后，其DVT的发生率显著下降，近端和远端DVT的发生率分别为3．6%和12%，总体DVT的发生率下降为15．6%。Meta分析显示，不论是使用普通肝素还是LMWH，均可以使DVT发生的危险性降低56%，临床和致命性PTE发生的危险性降低52%。二者的作用相似，但LMWH发生大出血的危险性可降低52%。
关于药物的预防剂量，有研究使用LMWH（依诺肝素）40mg和20mg两个剂量与安慰药进行对照，观察对COPD合并呼吸衰竭患者静脉血栓栓塞性事件的预防作用。结果显示，使用每日1次治疗6～14d后，安慰药组DVT的发生率为14．9%，20mg LMWH组为15．0%，40mg LMWH组为5．5%。大出血的发生率三组之间无显著差异。研究表明每日1次40mg LMWH可显著的预防静脉血栓栓塞性事件的发生，但使用20mg预防量无效。
低剂量的普通肝素（LDUH，5 000U皮下注射，2／d或3／d）对DVT的预防作用与LMWH相同。二者均能得到良好的经济－效益比。Meta分析发现，不论使用LDUH还是LMWH，发生VTE或死亡的危险性无显著差异，但是使用LMWH者大出血的发生率较低。但也有文献表明，二者大出血的发生率相似。
磺达肝癸钠是一种新型的抗栓药物，具有强效的抗Xa因子的活性，近来正在进行内科住院患者VTE预防的研究。它通过选择性地与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥作用，中和Xa因子。研究表明，磺达肝癸钠对于髋部骨折、髋关节置换和膝关节置换患者具有良好的预防VTE的作用。此药物在内科患者预防VTE发生的有效性和安全性研究目前正在进行中，初步的研究表明其可以明显的降低VTE的发生率，没有增加大出血的发生率。
对于COPD患者，如果出现急性加重、心力衰竭、脓毒症、需长期卧床或既往有VTE病史者，均应使用LDUH或LMWH预防VTE的发生。
（杨媛华）
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