医学生道德心理的系统性理论基础

一、医学生道德心理的系统性理论基础

(一)医德心理内涵

医学道德心理就是指医学道德意识、信念形成的心理过程，医学道德意向、选择的心理动力，医学道德行为调节的心理机制及其稳定的医学道德人格。因为，首先，医学道德的理论、规范、实践等，都是以人的道德认知、道德情感、道德意志为前提，从而表现出人的道德行为。同样，医学行为的指向、调整也都与道德的知、情、意直接相关。实际上，一个人的道德或不道德行为是由道德认识、道德情感、道德意志与行动统一起来决定的。其次，医学道德只有融入人格，成为人格的组成部分，才能充分体现出它的价值和力量。道德人格具有稳定的倾向和特征，一个人的医学道德品质不但体现在他的某一个时期、某一个方面，而且体现在他的一系列、一贯行为中，甚至体现在他的一生中。黑格尔说过:一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他是有德的，只有这种行为方式成为他性格中的固定要求时，他才可以说他是有德的。医学道德心理与医学模式转变相关联。医学模式是指人们用什么观点研究和处理健康和疾病问题，是对健康和疾病的总看法，它勾画出医学科学与医药卫生工作的总特征，说明医学科学的指导思想、理论框架，决定着人们对人的生命、生理、病理、预防、治疗等问题的基本观点。1997年，美国恩格尔教授提出:生物医学逐渐演变为生物—心理—社会医学，是医学发展的必然。这是首次提出医学模式由生物医学模式转变到生物—心理—社会医学模式。这种医学观的转变、更新，不仅给医学科学提出了诸多方面的挑战，也为医学道德提出许多新课题。新的医学模式为医学伦理学提供了现代自然科学、社会科学和心理学的理论基础，成为保障人们身心健康的必要条件。

(二)医德心理结构

医学道德基本心理结构应包含医学道德认知、医学道德情感、医学道德意志和医学道德行为四种成分。弄清这些成分的性质和作用，对于医学道德研究和教育有着重要的意义。

1.医德认知

医学道德认知就是对于医学道德原则、规范及其执行意义的认识。医学道德认识的深入而形成医学道德观点、医学道德信念。当医务工作者对某一道德准则有了较系统的认识，感到确实应该或者必须如此时，就会形成相应的观点。当这一认识继续深入，达到坚信不移的程度，并能指导自己的行动时，就形成信念，能应用这些观点和信念判断是非善恶，调控自己的行为。道德认知的过程是在道德领域中实现客体主体化和主体客体化的过程。道德认知是从客体主体化开始的，由于道德客体也是具有主体性的人，他们有着自身的认识、情感和意志，有着在这些方面的心理需求，而这些心理需求又是受具体的经济、政治、文化环境制约，因而这些心理要求是具体的，是非常具有个性的，例如，在商业行为、金融行为、管理行为和医疗行为中，道德客体的要求显然是各自不同的，尽管它们也存在着某种共同性，但差别是非常明显的。道德主体不仅要将道德规范主体化，深入理解规范的内涵，把道德规范引入主体建构之中，而且要深入了解作为道德客体的人的具体道德需求，使之进入主体，并通过主体的内心体验，去同化它，使之成为主体特有的认知与情感体验。不做到这些，对客体就不能准确的把握，也无法把客体内化为主体化的东西。医德是一种理性行为，医德认知在医德履行中起着特殊的作用。主要表现在:

第一，认知促使医德自律过程的理性化。自律本身是理性过程，它不同于在他律情况下，人们是朦胧地感觉到必须遵循医德要求，感觉到自身的行为必须按照外界的约束，在患者情绪低沉时只能劝慰和以亲切同情的态度去开导等等之类。认知则使医德意识和医德行为理性化，由朦胧的感觉上升到自觉的认识，对医学的职业性质、社会职能的理性认识，对患者的理性认识。这时，一切都变得清楚和得到明确的界定，自己的义务和应该怎样也变得十分明确，是非分明，责任分明，界限分明。理性不是冷漠，不是麻木，而是带有热情的清醒;理性不是旁观，不是逃避，而是投入实践的动力。在理性的支配下，现实变得有序，混乱理成条理，匆忙变作计划，期望转为现实，有了理性才有强有力的自律，才有把外在道德规范转化为内在道德要求的可能，才有在紧急的抢救任务下镇定自若而有序的展开活动。没有认知，没有理性，就不但失去了自律的能力，甚至连同自律的愿望，也会一同消失。第二，认知在促进他律向自律转化过程中，还会大大提高主体的自动精神。认知是对事物本质的把握，是把必然性转化为人的自由意志，把外在约束转化为行动的依托。自由是对必然性的把握，从医德领域来说，必然性就是医德他律的外在约束，自由则是由于认知了这些规范，自觉地履行这些规范，在行动中已不再感到这些规范是约束，而是内心的需求和行动的需求，认知使主体能从局限的个体感性行为中解放出来，从宏观领域中审时度势，再回到微观领域采取有理性的活动。这种把理论与实践相结合的做法，只有认知才能办得到。医德面临着各种复杂的利益关系，人们感到的只是其具体的层面，特别是在医患的经济交往中，人们更易着眼于眼前利益的层面，采取短期行为。这种思想方式又会影响到一些医者，把捞钱放在首位。如果从认知上加以提高，能够洞察全局，从管理入手，理好各种关系，改变单位的精神面貌，使单位内部和谐一致，大大提高医疗技术水平和医疗质量，改善服务态度，以优质服务吸引患者，从各方面理顺复杂的利益关系，做到社会效益与经济效益的统一，才会真正立于不败之地。医德认知不同于医学知识和技术的获取，不能依赖于书本及技术的直接传授。医德认识不同于医疗技术行为，不属于直接在病人身体上的操作，它需要触及病人的心灵，和病人进行深刻的心理互动。医德认知不能单纯依赖于说教，依赖于灌输，要更多地受行为的熏陶和影响，受环境及社会舆论影响。医德认知的这些特点可以归纳为实践、心理互动和舆论导向对心灵的影响作用。

2.医德情感

医学道德情感是伴随着医学道德认知而产生的一种内心体验，也就是在医疗卫生实践中对人、事、物的爱与憎的态度。当医务工作者对某一人或事有爱憎的情感，他的道德观点就容易转化为道德信念。无论医务工作者对自身或他人的行为做出正确与否的道德判断，都会出现与这些判断有关的情感。当医学道德认知与医学道德情感成为一个人行为的内部动力时，它便成为医学道德动机，进而促使医学道德行为的产生。人的情感是有指向性的，人的情感是针对社会上的人和事而发的，是由社会上的人和事引起的，无论从来源和去向上说，都不是无缘无故发生的。道德他律向自律的转化，在感情指向性上也发生了巨大变化，道德他律约束着人们的行为，人们是按照道德规范的要求来调节自身情感的，人们的情感活动是受道德规范限制的，人们的情感必须适应道德规范的要求，在这里，道德规范起着导向的作用。道德他律向自律的转化，道德规范必须进入医者主体建构之中，经过主体的同化，道德规范不仅是认知范围内的事，其中同样渗入情感因素，医者在把医德规范纳入主体认知建构时，同样亦纳入其情感建构之中。在指向客体时，认知与情感是同时发挥作用的。由他律向自律的转化中，情感既促进他律中的—些道德规范融入主体情感之中，又使主体的情感指向患者，围绕患者调控自身的情感活动。把情感活动主要指向患者，建立起一切为了患者的注意倾向及态度特征，把对患者的关心作为医者情感活动的主旋律，时时心中都有患者，都放不下患者，这对医者来说是一种职业习惯或职业情感，是医者医疗行为中的职业特色。养成这种习惯成自然的事，而且成为心理的自然需要。培养一个人的高尚情操是品格教育的一个重要方面，道德素质的提升也离不开道德情感的升华。英裔美籍社会心理学家麦孤独认为，情操是以一种对象的观念为中心的许多情绪要素有组织的结合体，它是由人的心智产生的，而不是遗传素质中所固有的。情操的发展有赖于社会道德的传统，任何人都只是在接受社会道德传统时才能获得一系列受人尊敬的情操，甚至伟大的道德改革家也必须先吸收道德的传统，才能对这个传统的某些方面有所增益和改造。一个人在履行某种助人行为时，必须对他人所处的情境有所了解，对他人当时的情绪体验有所觉知，产生情感的共鸣，才能设身处地，站在他人的角度去考虑问题和处理问题，亲自感受对方的情绪体验，发展移情能力，真正做到推己及人。医学职业充满了对人生命的关注和对人的关怀。在医学生的道德教育中，培养医学生的移情体验，使他们产生同情、分享、奉献、合作、抚慰、关爱、助人等亲社会行为，这是医德教育一条有效的教育途径。医学生在成长过程中可以亲历病患的痛苦，积累道德经验，在经历各种道德实践如关爱患者、奉献爱心等一系列活动中，不断地进行整合，提升移情情绪体验的水平，与患者通情，培养仁爱、高尚的道德情感。

3.医德意志

医学道德意志是人自觉地调节行动，去克服困难，以实现一定医学道德目的的活动。实际上是医学道德认知的能动作用，是利用自己的道德意识，经过理智的权衡作用去解决道德生活中的内心冲突与支配行为的力量。医学道德意志离不开医学道德行为，但又不等于医学道德行为，他是调节医学道德行为的内部杠杆。由于意志力量使医学道德行为能够贯穿始终，因此，医学道德意志薄弱的人，往往一遇到困难就容易改变道德目标，甚至滑向错误;而医学道德意志坚强的人，能够经受住严峻的道德考验，坚持正确的医学道德行为。在由他律向自律的转化过程中，意志起着突出的作用。将医德规范转化为主体的意志目的，是以良好的意志品质为前提的。有了良好的意志品质，深刻理解医德规范的内涵，把医德规范熔铸于意志之中，把外在的约束转化为主观努力，首先表现为意志上的自觉努力。意志是以目的性和克服困难为特征的，意志的自觉性就是在意志中有明确的目的性。医者的目的是人，是去掉人身上的疾病，在医疗行为和医患交往的其他行为中，总是将道德目的与技术目的融合为一的，只有其中一种目的的医疗行为是不完全的。将医德规范纳入医者的意志行为中，是完善医德意志必不可少的因素，是意志自觉努力应当包含的内容。坚持性和自制性是意志优良品质中必须具备的两个因素，实现由他律向自律的转化，则是取得或发扬这两种品质的必要条件，又是实现他律向自律转化的前提，是一个磨炼意志的过程。把他律转化为自律常受到利益驱动、外界诱惑、怕苦怕难、贪图安逸等等习惯思维力量的干扰和抵制。有人监督时表现一下，无人监督时松懈一下;不必自讨苦吃;律己太严，反被讥笑;过分认真，会得罪人，诸如此类的思想情绪，破坏着人们的意志努力，妨碍着他律向自律的转化，或使自律向他律乃至无律的方向后退。坚持，在困难条件下坚持。意志建立也像学习一样，如逆水行舟，不进则退，顶不住外界的诱惑，功亏一篑，就完不成由他律向自律的转化。自制，具有善于控制和支配自己行动的能力，自制与自知相统一，自制与顶住困难的压力相统—、自制与分辨是非的能力相统一，自制与良心的磨炼、荣誉的追求、自我实现的期望等等相统一，促使他律在自己内心积淀，促使其习惯化、自觉化，促使其实现“由必然向自由”的转化，自律是他律在自身精神世界中扎根，是他律的升华，只有将他律转化为自律，社会的道德要求才会转化为道德主体的内心需要，对医者来说则是实现医德客观范畴的主体化，把医德范畴转化为医者内在的心理需求。医者在行医过程中不断实现着这一转化，完善着这一转化。一旦实现了他律向自律的转化，医者把自己的生命完全融入医学目的中去，医学职业精神就会得到最完善的发挥。医者的意志努力向救死扶伤、向白衣天使、向生命保卫者的方向前进，使生命的活力全部迸发出来，就会放射出医学和医者生命的全部光彩。医者面对着人，高举人学的旗帜，一切为了人的身心健康，乃是写在这面旗帜上的全部心理需求。

4.医德行为

医学道德行为是在一定医学道德意志支配下所采取的行动，它是实现医学道德动机的手段，也是一个人道德认知的外在表现。医学道德行为是衡量医学道德品质的重要标志，看一个医务工作者的道德品质，主要是看他的言行是否一致，道德行为是否具有一贯性。加裔美籍心理学家班杜拉对人在社会情景中的学习行为进行了大量的实验研究，建立了现代学习理论，他认为，人的学习活动是一个人的认知、行为和环境三者交互作用的过程。在这一社会学习的模式中，人的学习活动主要是通过观察他人在特定情景中的行为，把他人的示范作为模仿的对象。医学生的道德教育表现出明显的社会性特征，日常习惯以实践的形式，凝结着社会形成的道德意识与道德观念，渗透着道德义务，融合于医疗实践，在医学实践的日常行为层面体现医学道德意识和医德观念，进而构建医德秩序，并使医德得以延续。医德行为的履行对医者心理品质具有很大的依赖性。如对病人负责，这种责任心是在人的长期生活中养成的，医疗职业性质及现实的利害关系又促进了它的发展，但这首先要求医者具有小心、谨慎、周密等等心理品质，临事既能适度的紧张，注意力集中，又能放开，善于及时观察及时调整自己的行为，灵活地进行掌握;既能兢兢业业，如临深渊，如履薄冰，又能大胆操作，灵活处理。医德认知当然要熟悉医德各种规范，但对属于应该怎样办之类的规范，重点却在于实践，通过实践加深对规范的理解，对医德的认知与主体心理品质及行为的理解。医德的认知与主体心理品质及其与行为密切结合的情况，医德认知与行为间知行合一的情况，表明医德认知只有在自律的情况下才有意义。医德认知中知与行的密切结合，表明医德主体对客体的强烈指向性，主体与客体的统一性，道德的主体既作用于道德客体，又受着道德客体的制约。道德主体的作用不是空洞的、无指向性的，如果没有指向性，也就没有道德的行为，起码是不具有道德意义的道德行为。道德行为不是做给人看的，不是一种“表演”。这从道德主体的动机来说确实是如此的，但道德行为又有确定的指向性，又确实在发挥着道德的作用。从动机上看，道德行为不是为了让人宣扬，不是为了沽名钓誉，而是一种实实在在的助人行为;从效果上看，道德既是一种实实在在的助人行为，它就必然会对道德客体发挥影响作用。道德客体可以是社会，如冒着生命危险去抢救财物;可以是某个个人，如帮助一个需要帮助的人使之摆脱困境;可以是道德规范，如处处能坚持礼貌文明的用语和态度。由于道德关系是体现在人际间的一种关系，道德客体当然也是人或由人组成的群体。可见，道德受着人际关系性质的限制，也受着社会的经济、政治、文化乃至宗教诸因素的限制，受着历史时代的限制，解剖道德主体的道德行为，就必须顾及到这些因素。道德主体和其他主体如认识主体或审美主体一样，他的行为不是随意的，不是以自己的主观想法就可以单一决定的，而是必须顾及对象的，自律也就是顺应对象要求的自律。在这里和认识以及实践领域一样，要“看菜吃饭”、“量体裁体”。律就是受对象的约束，自律就是自觉地受这种约束，而且把这种约束变得更有利于道德的客体。道德主体受道德客体的约束，还包括他必须接受来自道德客体的反馈，随时调整自己的行为。分析人的医学道德行为，可以从心理学的视角将医学道德行为分为以下层次:

第一，以自我为中心的心理行为。以自我利益为中心，把医疗活动、卫生工作当作谋求个人利益的手段。有钱就干，无钱不愿干，无利不出力。行为动机的出发点和着眼点是自我利益的满足，表现出客观为他人，但主观为自己。这种动机就是一种从自身角度看问题的道德动机，其人不会表现出一贯的医学道德行为。

第二，依从惯例的心理行为。这种道德行为的表现是服从权威指令，遵从集体主张，循规蹈矩，按习惯行事，“顺风倒，随波流”。这种行为在医学道德上也许是无可非议的，因为“大家都那么做”。但由于这种道德行为动机水平不高或动机目标不明确，不是基于自己的道德价值观，因而在某些场合会表现出盲目的从众道德行为。

第三，良心安宁的心理行为。这是一种将医学道德规范内化成个人的行为指南，为了求得内心的安宁和平衡而出现的道德行为。一个医务工作者拒收病人送的“红包”或礼品，是因为他认为收病人的钱、物是不良行为，如果收下了心里就会感到羞愧和不安;如果由于对病人身心健康没有认真负责而造成失误，那么良心上就要受到谴责。引发这种道德行为的动机已达到很高的层次，具有了自己的道德价值观，但这种道德行为并不是在利他原则的支配下采取的。

第四，理性利他的心理行为。这是在牢固树立医学道德理想信念的基础上所表现出的高层次的道德行为。坚持医学道德的基本原则，践行医学道德的基本规范，全心全意为人民的身心健康服务。以毫不利己、专门利人的精神，对工作极端负责任，对同志、对人民极端热忱，对技术精益求精，是一个高尚的人，一个纯粹的人，一个有道德的人，一个脱离了低级趣味的人，一个有益于人民的人。

5.医德人格

所谓人格，是指人之所以为人的资格和标准。道德人格是指个体人格的道德性规定，是个人的德性、情操和品行的总和。道德人格作为衡量个体人性的标志，是人类弘扬人性，减少或摆脱兽性的艰辛努力的结果，标志着每个人道德境界的高低。医德人格是医务工作者医德内隐行为和医德外显行为的有机统一。它既包括医务工作者的医德主体意识和医德行为方式，又与医务工作者的权利感、责任心、个性品质和人格尊严等密切相关。医德人格是医务工作者的人生观、价值观和世界观综合取向的集中表现，它从更深层次上反映着医务工作者的道德品质。努力培养高尚的医德人格，对于当代医学生来说，具有重要的现实意义和迫切性。对医学生进行医德人格培养，旨在教育和引导医学生形成献身于医学事业的稳固心理特质和良好的行为习惯。这种心理特质和行为习惯具体表现为悬壶济世的医德理念、施药济贫的医德情操、救死扶伤的医德精神、满腔热情的医疗态度和精益求精的医德追求。这种心理特质和行为习惯不是自然形成的，它是长期培养和教育的结果。

(三)医德内化外化

道德品质的形成与发展的内化和外化机制的运行过程是外在于主体的社会道德要求，在心理机制的作用下，内化为主体的道德意识(精神力量)，并在道德意识(精神力量)的支配下，将其外化为道德行为实践，相对稳定地调节主体外显的道德行为过程。这一过程是其各构成要素不断运动、发展、变化，由低级到高级、简单到复杂、量变到质变，从而形成相对稳定道德品质的动态过程。道德品质形成和发展的内化和外化机制动态过程的模型如下图所示:

1.内化和外化机制模型

该模型的基本含义是:个体道德品质形成和发展是内化和外化的统一，它有一个内化和外化的运行过程。

2.内化运行过程

内化，是指外在于个体的在社会中占主导支配地位的社会意识向个体意识的转化。社会意识转化为个体意识有一个动态发展的运行过程。这一过程不是学校的一次教育活动、课堂教学或施加某种外部影响就能够完成的，而是需要进行多次反复内化才能够完成，有时甚至还会出现反复。一旦外在的社会道德基本要求内化为个体人的道德意识，即个体意识之后，便成为个体自身的道德行为选择标准和自身行为需要。在这种行为标准和自身行为需要的驱动下，实施自觉的道德行为。个体道德品质形成发展的内化运行过程如图所示，它是外在于受教育者(学生)主体的社会道德基本要求，包括社会提倡的由自觉舆论形成的在整个社会中占主导支配地位的道德核心、原则、规范和主导道德观、价值观等加上学校的道德教育、德育活动等再加上外在的社会舆论和传统习惯在主体知、情、信、意等内在心理要素相互影响、相互制约的心理机制的共同作用下，使外在的社会道德基本要求被受教育者(学生)主体所认同，并内化为道德认知、情感、信念、意志等个体道德意识。

3.外化运行过程

个体道德品质形成发展的外化运行过程是将受教育者(学生)主体的道德意识，即精神力量，转化为道德行为实践。内化运行过程和外化运行过程二者之间并不是孤立的运动、发展、变化，这两者之间是密切联系、不可分割的统一体，共同作用于个体道德品质形成发展内化与外化机制的整个运行过程之中。

4.评价响应

主体的道德行为实践作用于外部环境，必然会产生某种评价响应，如道德评价等。评价响应，即人们在道德行为实践的过程中依据一定的道德准则，对其道德行为实践所作的善恶的价值判断。其功能是以善恶为标准形成社会舆论，从而形成道德行为选择的指南和正确的道德价值观。它实质上是对个体道德行为实践的动机、效果和价值的判断，是人们道德行为选择和坚持道德行为习惯的无形的外在力量。评价响应有很多种类型，但归结起来可以大体上划分为两大类:一类是自觉的评价响应，即国家、社会、学校运用自己掌握的舆论工具或学校通过道德教育等有关手段对受教育者(学生)主体的道德习惯行为实践给以肯定或否定的评价;另一类是自发的评价响应，即人们依据不同的价值标准自发形成的对该道德行为实践的评价。这两种类型的评价响应叠加在一起的合力形成信息反馈。

5.信息反馈

信息反馈可分为正反馈和负反馈。如果对某道德行为实践给予肯定或否定的评价响应的合力，符合社会道德基本要求的标准，或者说和社会道德基本要求的标准相一致则形成正反馈强化效应。符合社会道德基本要求标准的程度越高，则正反馈增强效应的强度越大;符合社会道德基本要求标准的程度越小，则正反馈强化效应的强度越小，这种正反馈合力形成的强化效应，再次与原有的社会道德基本要求、道德教育、道德活动、社会舆论、传统习惯等共同作用于主体的道德意识，使原有的知、情、信、意等心理成分的强度加固和增大，使原有的主体道德意识增值，并转化为主体的道德行为实践，如此往复循环以至无穷，由低级到高级、简单到复杂、量变到质变，通过经常反复的道德行为实践，养成良好的道德行为习惯，形成相对稳定的行为方式和心理倾向，并在道德实践中将这种符合社会需要的行为方式转化为自身的行为需要，如果对某道德行为实践给予肯定或否定的评价响应的合力，不符合社会道德基本要求的标准，或者说和社会道德基本要求的标准不一致则形成负反馈弱化效应。不符合社会道德基本要求标准的程度越高，则负反馈弱化效应的强度越大;不符合社会道德基本要求标准的程度越小，则负反馈弱化效应的强度越小。显然，这种负反馈弱化效应不利于外在于个体的社会意识内化为个体自身的道德意识，或者说负反馈弱化效应对个体原有的符合社会基本要求标准的道德意识起到抵消作用，从而影响个体道德行为习惯的养成和良好道德品质的形成。可见，在高校的德育工作中，重视评价响应和社会意识的一致性和正确性，善于通过评价响应形成正确的与社会意识相一致的主导社会舆论，用正确的舆论引导人，以便形成较高强度的正反馈强化效应，对于顺利完成内化和外化机制的动态运行过程，培养个体良好的道德品质具有重要的激励和促进功能。

(四)系统性理论要素的统一

医学道德心理的诸基本理论要素之间不是孤立的，而是相互联系、相互制约的。人的知、情、意不能截然分开，当一个人有了某种医学道德认知，往往伴随着医学道德情感，随之产生医学道德行为;而当医学道德行为遇到困难或不能实现时，医学道德意志既进行调节，或改变行为方式，或调节自己的情感，最终实现医学道德人格的升华。对于医学道德品质来说，每一个方面都不能忽视，不能正确掌握医学道德知识，就缺乏正确的医学道德观念指导，容易产生盲目的行动;同样，没有善良的医学道德情感，就不能引起积极态度，就会产生消极或否定的内心体验;没有坚强的医学道德意志，就容易徘徊动摇，难以抗拒各种诱惑;没有良好的医学道德行为方式，知、情、意就无法表现，最终导致一定程度的医德人格障碍。总之，在医学生道德心理的理论基础体系中，澄清医德认知是理论系统运作的基础，培养医德情感是理论系统运作的动力，坚定医德意志是理论系统运作的保证，规范医德行为是理论系统运作的目的，塑造医德人格是理论系统运作的升华。由于“道德品质主要是稳固的动机与其相应的稳固的道德行为方式的统一体”，医德内化与外化也具有自身的价值和功能，医德内化是外化的起点和基础，医德外化是内化的实践和深化，二者在促进品德形成过程中相互作用、相互补充，从而构成了完整的德育过程，促进人的内在精神意识和外部行为的和谐发展。