“三位一体”保险合同纠纷大调解模式

“三位一体”保险合同纠纷大调解模式

江西保监局法制处

随着保险业的发展，合同纠纷呈现出主体多样化、内容复杂化等新特点，单一调解方式已远远适应不了当前保险合同纠纷的化解需求。江西保监局创新调解机制，推动构建行业调解、行政调解、司法调解“三位一体”大调解工作格局，充分维护保险行业发展环境的和谐稳定。

一．江西省保险合同纠纷基本情况

（一）纠纷量居高不下

2008年全省保险诉讼案件4276件，2009年升至7016件，2010年则达到10761件，年均增长率为58.5%。从纠纷类型看，产险公司涉诉案件绝大多数是车险、交强险、商业三责险理赔纠纷；寿险公司涉诉案件则主要集中在明确说明、如实告知、免责、赔偿标准等退保、理赔争议。

（二）不诚信经营是导致纠纷的常见原因

在保险投诉中，很大一部分合同纠纷集中在双方对投保人的“如实告知”义务和保险人的“明确说明”义务的争论上。一方面是投保人缺乏诚信，不愿履行如实告知义务。如在人身保险合同纠纷中，有相当一部分被保险人在投保申请书上并未如实写明病史。另一方面是保险公司为多发展客户，怠于履行明确说明义务。如，有的业务员只说明对投保人有利的内容，不利的不说或轻描淡写地进行解释，不能让客户正确认识合同内容，致使纠纷不断。

（三）免责条款效力是保险公司的软肋

保险诉讼中免责条款的效力问题争议很大。司法实践中，一方面保险公司拿不出有力的证据证明其已经履行了明确说明义务，另一方面保险合同中免责条款作为免除保险公司责任的格式条款经常被法院质疑，并以其违反国家法律的强制性规定为由，认定无效，导致保险公司败诉。

（四）赔偿标准问题备受质疑

大部分保险诉讼案件都是由于双方当事人就保险理赔金额无法达成一致而引起的。司法实践中，由于赔偿标准缺失或标准不一致等原因，各级法院从维护社会和谐的角度出发，更多的维护保险消费者的个人权益，而忽视保险合同的平等原则。

（五）道路交通损害赔偿案件争议多

道路交通损害赔偿案件车损与人伤赔偿交织在一起，容易引发许多纠纷，主要原因是交通事故发生后，肇事双方未达成赔偿协议，受害者基于《道路交通安全法》等规定，直接将保险公司列为被告或者诉讼第三人，加之保险公司在道交事故发生后，与客户沟通不及时、服务不到位，且理赔手续繁杂，效率低，容易使客户失去信心，从而起诉到法院。

二．多元化保险纠纷解决机制下行业调解的生存基础

（一）司法诉讼受成本与效率局限

诉讼方式存在一定局限性。一是从被保险人方面来看，通过诉讼方式消耗的时间和金钱成本较高，因此，对于金额小、不复杂的保险纠纷，即使胜诉，也得不偿失，被保险人一般都不愿“打官司”。二是从保险公司方面来看，通过诉讼解决保险纠纷，保险公司即使赢了官司，也往往因小失大。纠纷一旦进入诉讼程序，激化了公司与客户之间的矛盾，输赢的结果暂且不论，诉讼本身就给公司声誉和形象造成诸多负面效应。三是从法院方面来看，法官对保险法和保险专业知识只有一般性的了解和掌握，专业性较弱。法院实际办案过程中，执法尺度也不统一，存在着同样的事实和情节，在适用法律上，不同的法院存在迥然不同的判法。四是法院在审理保险纠纷时具有主观倾向性。有的法院在审理保险纠纷案件时片面强调“保护弱势群体”，泛用格式条款不利解释原则，抛开保险合同条款约定裁判争议内容等。

（二）仲裁机制在保险纠纷解决中利用率很低

仲裁作为解决合同纠纷的方式之一，具有保密、便捷、公正度高以及灵活性强等优点，然而实践中通过仲裁的方式解决纠纷的案件不多。有数据显示，2001年-2007年南昌市仲裁委员会共受理案件1624件，其中保险合同纠纷仅141件，占案件总数的8.6%，与数千件保险合同纠纷诉讼案件相形见绌。造成这种现象的原因：一是社会公众普遍对仲裁方式不甚了解。我国的仲裁法律制度起步晚，发展慢，人们对其比较陌生，也不了解相关的仲裁法律制度。二是保险公司对仲裁解决方式不够重视。保险条款中有关仲裁的内容规定得过于笼统，难以得到有效的贯彻执行。三是缺乏具备保险专业知识和保险工作经验的仲裁员。

（三）保险监管机构在解决保险纠纷中的作用有限

保险监管机构作为行政机关，通过其信访工作在保险纠纷的解决中发挥了一定的辅助性作用。然而国务院《信访条例》并没有赋予保险监管机构裁定保险合同纠纷的职能和职权,保险监管机构没有权力对保险纠纷直接裁判。

三．行业调解将担当保险和谐诚信的新主角

（一）保险合同纠纷当事人的客观需求

对于我省保险市场纠纷频发的现状，业内对建立保险纠纷调解机制，设立专门的保险纠纷调解机构的呼声逐渐高涨，认为有利于及时化解矛盾，减少纠纷解决成本，在帮助被保险人维权的同时，维护了保险行业的诚信形象。大多数保险消费者也希望建立保险合同纠纷调解机构，快速免费处理保险合同纠纷。

（二）中国保监会力推保险纠纷快速处理机制

2005年4月，中国保监会出台了《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》（以下简称“《指导意见》”），并对各省市实施保险合同纠纷快速处理机制予以指导。该机制以保险合同当事人自愿参与为基本原则，采用调解模式处理保险合同纠纷，调处工作自立案之日起20日内结案。如果在此期间达不成调解协议，当事人可以依法申请仲裁或提起诉讼。自2005年4月以来，上海、安徽、山东等省市已分别开展了保险合同纠纷快速处理机制的试点工作，在保险纠纷的调解中发挥了积极作用，显示了调解机制强大的生命力。

四、江西省保险合同纠纷调解的实践逻辑：专业、公正与高效

江西保监局于2009年3月推动江西省保险行业协会组建了保险合同纠纷调解委员会，建立了保险合同纠纷调解机制，近年来总结调处保险合同纠纷的实践经验，创造性提出大调解模式，基本构架是以行业调解为基础，访调对接，司法合作，行业组织、行政部门与司法部门联合调处保险合同纠纷，做到有案必受、有受必理、有理必果、有果必公，全面构建保险合同纠纷大调解工作格局。

（一）便民是起点，“三高一低”体现优势

救济方式的便捷与成本低廉是纠纷调解机制运行的基点，调解委员会设置了专门的保险合同纠纷调解接待室，将人民调解的原则、独特优势、调解员名单、调解委员会的地址和联系方式在江西保险网进行公示，方便纠纷双方申请调解。调解委员会最大限度地维护纠纷双方的正当权益，为保险合同纠纷处理提供“缓冲带”，具有“三高一低”等特点。一是灵活度高。保险消费者可随时申请调解，并可根据本人意愿选择自主灵活的调解方式，既有电话调解，也有现场调解。二是处理效率高。保险消费者将纠纷第一时间引向调解中心，及时避免了矛盾激化，20日的调解时限，相对于其他纠纷解决方式，处理时间大大缩短，及时维护了保险消费者的合法权益。三是专业度高。调解委员会的调解员既懂法律又懂保险，实务经验丰富，在调解纠纷时，能够充分发挥自身优势，梳理矛盾，分清责任，准确计算金额，避免了纠纷调解的盲目性。四是维权成本低。调解委员会实行会员公司收费制，由参加调解委员会的保险公司共同承担调解成本，而对保险消费者不收取任何费用，将保险消费者维权成本降至最低。

（二）公正是亮点，合力消除行业身影

调解的公正性是纠纷当事人最关心的问题。有的观点认为行业协会天然具有维护行业内部利益的职责，担心有失公正。江西省在建立保险合同纠纷行业调解机制的基础上，率先引入第三方调解机构，与江西财经大学法学院合作，委托其独立开展纠纷调解工作，以此减少与行业协会自身定位和职能的冲突。一是专家教授提升信誉。调解委员会在全国首创与专业院校合作模式，依托法学院平台，成立更具公信力与独立性的第三方调解机构，聘请法学院院长担任调解委员会主任，法学院、金融学院教授担任调解员，与业内人员共同调解保险合同纠纷。调解者作为法律专业教育研究机构，更容易以“专家”身份和中立立场说服当事各方，有利于保障调解过程的公正性，提高调解结果的权威性与履约度。二是交叉调解降低风险。调解委员会通过设置调解员回避原则，实行交叉调解，对与案件存在利害关系的调解员可根据当事人申请或调解委员会要求回避案件调解，从而降低因关系、情面、利益等因素造成调解不公的风险。与此同时，将调解员的调解工作和信用记录挂钩，以保障专业能力和调解质量。三是行政监督加强保障。调解委员会的成立与调解规则的制定接受保监局的指导和监督，同时保监局还对徇私舞弊、严重失职、故意不履行调解协议损害保险消费者合法权益的公司和人员，依法采取相应的监管措施，从而确保调解与正义同步。

（三）调解是重点，践行“三化”消除纷争

一是调解组织专业化。调解委员会的成立与运行受江西保监局的行政指导和行政监督，调解制度的出台经过业内外专业人员的反复研究与探讨，调解委员会聘请的调解员都是精通保险与法律的仲裁员、大学教授、专职律师与业内人员，为化解保险合同纠纷提供了专业的组织、人员和设备保障。二是工作方法人性化。调解前，开设电话热线，接受当事人咨询，引导当事人正确维权。调解中，加强沟通，巧用“三步工作法”。一听，耐心倾听争议问题，抚慰当事人情绪。二劝，把握时机，说服教育、规劝疏导。三解，在平等协商的基础上，梳理矛盾，分清责任，解决问题，消除纠纷。调解后，督促公司积极履行调解协议。对调解不成或解决不了的矛盾纠纷，教育引导当事人依法律、按程序解决问题。三是操作程序规范化。首先，调委会向当事双方公示调解工作流程，调解过程公开，从事实调查、笔录制作到协议签订，接受双方监督。其次，所有调解卷宗都一案一卷，都要求当事人、调解员签字，及时归档。最后，调解全程录像或录音，杜绝暗箱操作，努力实现“阳光下的调解”。

（四）效力是焦点，努力实现与司法调解的“无缝对接”

调解协议缺乏强制约束力和确定力，建立行业调解与司法调解相互衔接的机制，实现两者之间的良性互动，是行业调解急需面对的现实课题。2010年2月，江西保监局联合保险行业协会与江西省高级人民法院签订备忘录建立长期合作交流机制，其中三方初步确立了保险诉讼案件联合调解机制。一是保监局专业人士和保险行业协会调解委员会可接受人民法院的邀请，参与案件的调解，并根据人民法院的需要，提供专业意见和技术支持。二是对于经调解委员会主持调解下形成的调解协议，人民法院可依据当事人的申请，在审查调解协议自愿性与合法性的基础上，赋予其强制执行力。