如何让美好的制度成为现实

如何让美好的制度成为现实 ——浅析三级转诊制度的社区症结

冉久洪　攀枝花市医疗保险管理局

冉长灵　四川省烟草公司攀枝花市公司直属分公司

【摘要】　随着我国政治经济的快速发展，“民生”问题越来越为政府和大众百姓所关注，关于国计民生的工作任务日益提上政府工作的日程。为了解决百姓“看病难看病贵”的问题，国家不断出台医改的新政策和措施。三级转诊制度是国家推行的新医改中的一项重要内容，遗憾的是，三级转诊在实践中仅仅只是“看上去很美”的制度，落实的效果不尽如人意。本文就三级转诊制度的现状及运转不良的原因进行粗略阐述。着重对转诊不畅中城镇社区基层医院出现的问题做出详细分析。笔者认为大力发展社区卫生服务和社区医保是解决百姓“看病难看病贵”问题的基石，是新医改中最为基础和关键的一步。

【关键词】　三级转诊　看病难看病贵　社区卫生服务　新医改

Abstract With the rapid development of China’s political economy，“people’s livelihood”problem has been paid more and more attention by the government and the public.The task is put on the work of the government agenda.In order to solve the problem of“difficult and expensive to see a doctor”for ordinary people，new national policies and measures has been introduced.Three－level referral system is an important part of the new medical reform implemented in China，unfortunately，three－level referral system in practice just“looks very beautiful”，the effect of the implementation is not just like that as one wishes.This paper roughly described the operation present situation of three－level referral system and reasons of its bad operation.This makes the detailed analysis on the issues that appear in urban community hospital in the referral process.The author thinks that the development of community health service and community health care is the cornerstone to solve the problem of“medical treatment is difficult and expensive”，which is also the most basic and crucial step in new medical reform.

Key Words Three－level Referral System Difficult and Expensive to See A Doctor Community Health Service New Medical Reform

引　言

在日常生活中，我们总是可以看到这样的现象——但凡当地稍有名气的大医院，都可称得上是人声鼎沸；而各社区卫生服务机构，则几乎面临门可罗雀的惨淡局面。

据相关资料表明，北京协和医院唐福林教授，系国内最权威的风湿免疫科专家之一。一天下来，唐教授一人便要看上40多位病人。更让人叹为观止的是，唐教授一张普通的挂号单，竟被炒到3000元！同样是在北京，同心医院是一家一级综合医院，院内科室20余个，各类医疗设备一应俱全，医院对面即是一大片居民区，但该院常是挂号处无人排队，走廊里也没有病人候诊，绝大多数科室的医生在办公室内闲聊打发时间。

面对此情此景，我们不得不深思，普通百姓缘何宁愿向挂号贵、看病难的大医院蜂拥而至却对近在眼前的社区卫生服务机构视而不见？

一、三级转诊制度概述

所谓三级转诊，就是由家庭医生或社区卫生服务机构出诊或抢救，需要进一步检查以确认治疗的患者转入二级医疗机构；二级医疗机构再根据病人病情做出判断，对病情得到控制的患者转回社区卫生服务机构进行后期康复治疗，或将还需进一步治疗的病患转入三级医疗机构进行更高水平的医疗救助。同时，患者在高级别医院得到诊治后，康复、调理治疗期就应再转回低级别医院或社区卫生服务机构作相应的医治，使患者“医得其所”地利用医疗卫生资源，降低医疗费用。三级转诊制度是新医改方案三大基石之一，其主旨就在于引导患者就近治疗，缓解看病难、看病贵问题。

然而，在实际操作中，这一制度的执行却存在着或多或少的缺陷。

首先，转诊标准和程序有失规范。现阶段的转诊政策对什么样病情的病人应该向上转诊或向下转诊并没有具体量化标准，多数都是医生据个人经验建议病人进行转诊。且目前各级医院之间也缺乏转诊的相关绿色通道，病人在办理转诊手续时显得手足无措。

其次，转诊呈现单向性。转诊中，多数转诊情况是社区卫生服务机构将疑难杂症患者上转，而在二、三级医院经治疗后病情得到控制的患者下转至社区卫生服务机构进行后续调理治疗的就更不常见了，许多大医院宁愿在走廊上“加床”也不愿让这块“肥肉”送还于社区卫生服务机构。在需要下转时，如果医院少转或不转，目前也没有切实可行的监督机制和制约手段，这就使得双向转诊无形中变成了自下而上的单向转诊。

二、“看上去很美”的制度，主要症结在社区卫生服务机构

（一）社区卫生服务机构自身条件不足

第一，很客观地说，医院和医生总会同经济利益发生些许的联系，医院的发展、医护人员的工资待遇等，都直接与医院效益挂钩。因而，无论是大医院还是社区卫生服务中心，都很难避免经济利益的驱动，尤其是对经济效益相对较差的社区卫生服务机构来说，它们当然希望多收治一些病人，提高自己的待遇，不到万不得已的情况，他们可能不会选择主动将就要到手的收入拱手转给比他们效益更好的上级医院，这在一定程度上也导致社区医院治疗效果欠佳，背离了社区服务的初衷。

第二，现阶段社区基层卫生服务人员严重不足，且医务人员专业水平也亟待提高。很多医学院毕业的对口高才生也因社区服务机构待遇较低、发展潜力较小而放弃到社区卫生服务机构工作的机会，大医院的医生更不愿意到社区卫生服务机构工作了，造成人才严重缺失。加之社区卫生服务机构由于软、硬件设施的落后，对疑、难、杂、重疾病的判断和治疗上力不从心，很难实现包括医疗、预防、健康教育、保健、康复、计生技术指导在内的“六位一体”服务。

第三，由于长期以来卫生资源配置的不均衡和政策原因，目前多数社区卫生服务机构还不符合医疗保险制度的标准，因此还未被纳入基本医疗保险定点医疗机构名单。即便有些地区把社区卫生服务机构都纳入了医保定点机构，但其功能也仅仅是停留在打针拿药、划卡消费的层面上。这也是客观上一些居民放弃社区卫生服务机构而选择大医院就医的原因之一。

（二）从患者角度看社区卫生服务

1.了解程度低

笔者曾在部分大学生中随机调查，如果生病要到什么地方去看病？几乎都是一个答案最好到正规的省、市医院，如果想图个方便也可以到就近的一些私营小诊所，没有一个人说到应该去社区医疗站（所），他们对社区卫生服务机构的了解几乎为零。在对部分城市居民的随机调查中，也只有部分老年人说要到社区去看病，但原因是社区挂号费低，还可以医保报销（划医保卡）。总之绝大多数人对社区卫生服务机构概念模糊。笔者同时也了解到，大多数人对社区服务机构提供的服务项目的了解程度也仅限于取药、打针、输液等。一些患小感冒或者是慢性病需长期固定用药的居民可能会选择到社区医疗机构去就诊、购药，但病情稍显严重的病人绝大部分是不会将社区卫生服务机构作为看病的首选之处的。面对居民如此匮乏的认识程度，提高居民对社区卫生服务的认识势在必行。

2.信任感缺失

在大部分患者看来，社区医生医技不够全，在社区卫生服务机构看病出现漏诊、误诊的概率会比大医院高。据国家发改委的一项民意调查显示，48.7%的居民就医首选市级以上医院，38.2%选择区级医院，只有11.8%的居民选择社区医院。此外，选择社区医院就诊的居民主要基于路途近、方便看病和候诊时间短等客观原因；而居民不选择社区医院的理由却是基于社区医院医疗设备不齐全、对社区医生技术不信任等因素。可见，社区医院在居民心目中的认可度不高。

3.诊疗结果不认可，再次检查麻烦多

据笔者所知，目前许多地方普遍存在病人在社区卫生服务机构的检查化验的结果上级医院不予认可的情况，若病人想到大医院进行治疗，所有的检查程序在大医院入院以后还要重新作相关的全套检查。这既浪费病人时间又给他们造成双重经济负担。

三、发展社区服务的构想

要解决百姓“看病难、看病贵”的问题，保障新医改的顺利进行，发展社区卫生服务是其必经之路。

（一）引导居民转变就医观念

现阶段居民已形成的既定就医习惯便是生病要到具有优质医疗资源的大医院。事实上，拿社区医疗机构医生与大医院医生作比较本身就是一个误区。社区卫生机构和大医院分工各异，对社区医疗机构的医生不能要求什么病都能看。小病能处理，大病能辨别，能为患者提供转诊意见，他们的职责便尽到了。正是社区医院为社区居民提供基本疾病预防保健知识，为居民提供贴心而周到的细致服务，才使得居民患病率减少，让居民享受到更全面的健康保护。

社区卫生服务机构并不是大家所认为的“小病治不好，大病治不了”的低级医疗服务机构。为居民树立科学的社区服务机构意识，不仅能够缓解居民盲目就医造成的大医院人满为患的尴尬局面，更能让居民享受到更方便更直接的医疗服务。因此，卫生、民政、社会保障等社会相关部门都有责任和义务通过正面宣传、政策鼓励、利益刺激等方式引导居民转变就医观念，改变就医行为。

（二）强化社区卫生服务机构建设

政府要加大对社区卫生服务机构人力、物力、财力的投入。制定优惠政策鼓励年轻的医学高才生进社区工作，建立专门的培训制度，从而建设一支稳定而有较高水平的社区医疗卫生服务队伍，提高社区卫生服务机构诊疗服务水平。另外，完善社区卫生服务机构医疗器械的配备，才能为社区居民提供更多的检查项目和更好的检查质量，这样可以增加居民对社区卫生服务机构的信赖程度，让居民在社区卫生服务机构医得放心，治得舒心。

此外，社区卫生服务机构的范围也应该适当扩大，把二级以下的医院都划定为社区卫生服务机构，这既为强化社区卫生服务机构的功能提供了保障，也避免了对某些水平的医院界定不清的情况，不仅使医院结构体系更加清晰合理，也增加了居民的选择渠道，减轻了大医院的看病压力。

（三）医保政策向社区倾斜

进一步完善医疗保险相关政策和措施，实现社区卫生服务和医疗保险制度的接轨，或许能更有利地吸引居民进社区看病。将符合标准的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医院，适当放宽对社区卫生服务医疗和药品费用的报销限制，利用价格杠杆引导居民树立“看病首先进社区”的就医观，建立社区“首诊制”。

特别是针对社区卫生服务“六位一体”的功能，基本医保在支付项目上对其的支持应突破只管医疗不管预防的盲区，适当放宽政策，将一些预防性质的医疗服务项目纳入基本医疗保险体系，把基本医疗保险的事后补偿与社区卫生服务的事前保健预防有机结合，增强社区卫生服务机构对居民的吸引力。

（四）打破利益机制，实现多方机构合作

发展社区卫生服务，关键是要为社区居民提供优质而实惠的服务，这就需要多方部门真正把百姓的利益放在首位，跳开利益的束缚，真正实现通力合作。

其一，加大政府投入和建立监管机制。社区卫生服务机构应为患者提供高效廉价的药品，但是某些药品却因为价格便宜没有厂商愿意生产，面临销声匿迹的危险。要挽救高效廉价药品，除了人力资源和社会保障部将低价药品纳入医保目录外，还需要财政部门对低价药品生产厂家进行必要补贴，并推行区域内政府对所有社区的药品和医疗器械统一招标采购，统一限定收费价格，等等。

其二，建立社区医疗机构与上级医院的“互通式”信息共享机制。注意建立上级医院同社区卫生服务机构的合作关系，实现相关医院医护人员在社区和大医院间的轮换，让医生护士更好地熟悉社区病人情况，以便更好地开展双向转诊工作。同时，上级医院与社区卫生服务机构应多进行信息沟通，开展学术讲座、信息交流等活动，也可在医院内提供转诊服务咨询。各医院亦可建立转诊协调中心，并派专门人员负责对转诊患者的引导、安置以及社区医生和专科医生联络和转诊管理，并行使监督管理权。

四、结论

通过本次课题的研究，笔者认为，解除百姓“看病难、看病贵”后顾之忧，并不能仅仅依靠一个“看上去很美”的制度体系，对制度的完善和落实才是解决问题的关键。在三级转诊制度难以实施的背后，是社区卫生服务的滞后。转变百姓盲目就医的观念需要政府人力、财力、物力和政策的支持，更需要上级医院和其他部门的有效协作。

解决了三级转诊中的社区这一基础性问题，便为新医改的推进打下了坚实的基础，这是国家关注民生、解决百姓“看病难、看病贵”的关键一步。笔者相信，在将来的某一天，三级转诊将会畅通，“看病难、看病贵”的问题也终将解决。

参考文献

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［4］张苗.发展社区卫生要过几道坎［J］.中国社会保障，2006（4）:40－41.

（该文荣获2011年中国医疗保险论文评选优秀奖、2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）