完善保险业消费者维权机制妥善处理保险合同纠纷

完善保险业消费者维权机制　妥善处理保险合同纠纷 （二等奖）

新华人寿江西分公司　王敏

近年来，随着我国社会保障体制改革的深入，保险业逐渐繁荣，保险合同纠纷随之增多。同时，由于保险法律法规不健全、社会公众保险知识缺乏、保险公司规范经营水平不高等原因，保险合同纠纷也迅速增加， 在一些地区甚至演变为社会热点问题， 形成对保险业持续健康发展的严重困扰，也给社会和谐稳定带来一定压力。在这一背景下依靠单一的诉讼方式已经较难及时有效地化解各类保险合同纠纷， 建立能够满足保险合同参与者需求的多方式、 多层次的非诉讼解决机制，对于维护社会和谐稳定、推动保险业科学发展、保护保险消费者利益都具有重要的现实意义。

保险合同纠纷随着保险业的快速发展而不断增加，依靠单一的诉讼方式难以及时有效化解，重视发挥非诉讼解决机制的作用有利于社会和谐稳定和保险业科学发展。 我国应当根据保险合同纠纷解决的总体有效需求，合理配置资源，构建以专业化解决机制为核心的多方式、多层次的保险合同纠纷非诉讼解决机制，各方式之间既要相对独立、可供选择，又要紧密对接、协调共存，同时非诉讼机制与诉讼机制应当衔接兼容，实现保险合同纠纷解决机制的多元一体化，维护社会和谐稳定。

一、保险合同纠纷日益增多的原因

保险合同条款制定不合理。主要表现在：保险条款术语拖沓晦涩，内容冗长，难以理解，合同附件多，有保险陷阱；格式条款安排不合理、不完善，约定内容分散表述，容易误导投保人；权利义务不对等，现行保险条款制定标准和原则倾向于对保险人的保护，对被保险人的权益缺乏足够重视。

保险代理人怠于履行告知义务和审查义务。由于我国保险行业经营实行保险代理人制度，代理人的佣金直接与其销售的保单数量挂钩，保险代理人受佣金利益的驱动，在销售保单时，一方面片面夸大保单的保障性和分红性，对保单的免责条款则轻描淡写，甚至不提及保单免责条款内容；另一方面，怠于履行对保险公司的忠实、勤勉义务，没有审慎衡量保险标的风险，没有深入审查投保人信用，导致保险事故发生后引发纠纷，保险公司因保险代理人告知不清和审查不严而屡遭败诉。

投保人缺乏诚信，不履行如实告知义务。投保人在签订保险合同时，没有恪守诚实信用原则，有的故意隐瞒事实真相，不履行如实告知义务，从而引发纠纷。如在人身保险中，有的投保人、被保险人往往是患病后投保，但在投保申请书上并未如实写明病史，出险后保险公司得知投保人、被保险人的既往病史时，拒绝赔偿。

现有的保险合同纠纷解决机制尚不健全。由于保险行业尚未出台统一的行业标准，发生纠纷后，消费者只能采取向保险行业协会及监管部门投诉、申请仲裁、诉讼或者向媒体和消费者协会反映等方式解决。由于保险行业协会力量薄弱、保监会不负责裁定合同纠纷、仲裁或诉讼又较为复杂等原因，消费者在无法有效维权情况下，四处上访，对保险行业的公信力和社会形象造成损害。

二、我国建立非诉讼裁决机制的意义

目前，正常的协商运行机制尚不完善。一方面，保险市场的无序使得对消费者权益的侵害远远大于他们所受到的保护，消费者的权利和主张经常受到漠视；另一方面，保险公司还远未树立起真正的市场经营者应有的职业道德和行业规范意识，在纠纷发生后，不愿以诚实信用的态度、通过协商认真对待和解决与消费者之间发生的纠纷，动辄导致纠纷升级，使消费者不得不诉诸法院。而对于保险金额比较小的纠纷，消费者一般也都不愿“打官司”。当前我国建立非诉讼裁决机制的时机已经成熟，设立专门的建立非诉讼裁决机构亟为必要。

(一)推动建立行业标准随着市场化进程加快，我国保险公司数量日益增多，2004年全国保险公司数量已经达到80家。由于各保险公司在经营思路、业务管理、产品特色、人才构成等方面呈现出较大差异，保险业缺少统一的行业标准，成为保险纠纷大量发生的重要原因。根据《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》（保监发[2001]74号）的明确规定，对于被保险人与保险公司之间的保险合同争议，保监会不负责裁定。因而在保监会指导下，设立专门的保险纠纷裁决机构，有利于协调解决各保险公司在业务操作中的随意性，发挥社会力量，逐步推动建立行业标准，提供行业规范，为减少合同纠纷的大量发生提供制度保障。

(二)维护行业公信力由于缺少保险纠纷裁决机制，一旦发生合同纠纷，在消费者无法通过协商（包括个人、协会抑或人民调解委员均缺乏约束力）与保险公司达成一致的情况下，消费者如不放弃自身权益，就只能采取信访投诉、向媒体和消费者协会反映、向法院诉讼等方式。无论消费者采取何种方式维权，都费时费力，并且加大了社会公众对保险业的不信任程度。设立专门的保险纠纷裁决机构，发挥裁决人员的专业水平，在保险行业内部增加了解决合同纠纷的有效途径，有利于合同纠纷得到合理及时解决，节约了社会成本，也有利于树立保险业自身形象，维护行业公信力，从而成为保险业社会信用体系的重要组成部分。

(三)转变保险公司经营理念“严进宽出”是保险业发展到成熟阶段的经营理念，也是中国保监会大力倡导的方向。保险合同纠纷的大量产生，与保险公司偏重业务规模、不注重业务品质有关，体现在展业不如实告知、核保把关不严、客户回访等事中控制手段不健全、存在惜赔心理等。设立专门的保险纠纷裁决机构，并逐步建立保险业行业标准，能够及时对保险公司的不规范经营行为进行警示和纠正，完善保险公司失信惩戒机制，加快保险公司经营理念由“宽进严出”向“严进宽出”方向转变。

目前，我国保险合同纠纷非诉讼解决机制已经出现了新的发展契机，同时隐藏着一些问题：一是资源配置不尽合理，非诉讼解决机制的社会资源未能充分调动，专业化解决机制发展不充分， 大量保险合同纠纷未经过滤即以案件形式进入司法渠道；二是由于对法律的理解存在分歧，司法审判标准和非诉讼处理标准不尽一致，导致部分保险消费者对非诉讼解决机制不信任；三是非诉讼解决机制各方式之间、诉讼与非诉讼之间缺乏必要的衔接，致使出现各自为阵甚至相互推诿的现象；四是非诉讼解决机制自身的程序价值未得到充分的重视，例如保密性、便利性、灵活性、中立性等，一定程度削弱了非诉讼解决机制的吸引力。

三、完善保险业消费者维权机制的方法

（一）设立专门机构，大力宣传和普及保险知识，增强当事人的证据意识。政府有关部门应大力宣传、普及保险知识，增强人们的保险知识和保险意识。法院在审理保险合同纠纷案件时，应积极地行使释明权，提醒当事人增强证据意识，告知当事人对有关保险资料妥善保存。考虑设立独立的保险合同纠纷投诉调查处理专门机构，名称可以是“保险消费者权益保护中心”或“保险合同纠纷投诉处理中心”。该机构不是监管者，也不直接隶属于保险行业协会或者消费者协会，而是一个相对中立的专业化机构。该机构采取会员制，由保险监管部门规划引导、给予必要的行政支持，各保险公司自愿参加。运作方式为保险公司申请加入时签署协议书，承诺接受专门机构的管辖，对消费者与保险公司通过协商不能达成一致的保险合同纠纷， 专门机构有权进行裁决。保险消费者如果不接受裁决结果，可以申请仲裁或提起诉讼；如果保险消费者接受裁决结果，则保险公司必须执行。

（二）加强对保险代理人的业务培训和职业道德教育。保险公司应加强对保险代理人的保险业务培训和职业道德教育，建立定期考核制度和回访制度，规范代理人业务操作；设立公众投诉热线及专职调查员，对违规违纪的代理人和代理行为进行调查，查证属实的，应严肃处理。在人员保障方面，一方面专门机构的日常事务应当由专职人员负责，调处工作可以由聘任的兼职调解员负责，建立适当的劳动报酬及激励机制，保护工作人员长期工作的积极性。 另一方面调解员的选聘不应局限于保险业内，要大力引进律师事务所、高等院校等企事业单位懂法律、懂保险的资深人士参与调解工作，加强业务培训和交流，组建一支具有较高政策水平、业务水平、调解艺术水平的，具有广泛代表性的高素质调解员队伍，增强专业化解决机制的公信力。在经费保障方面，专门机构不向保险消费者收取费用，但对保险公司实施有偿服务，建立与案件数量相关联的年费制度，同时，政府应当拨付一定比例的财政资金，以保证专门机构经费来源的多元化。在宣传保障方面，可以通过建立网站、在新闻媒体上发布信息等方式，宣传专门机构的职能、管辖范围、调处流程以及典型案例等，使社会公众更加了解、熟悉这一保险合同纠纷的专业化解决机制，促进公众认同其作为公正居中人的角色。

（三）加强对保险业的监督管理。保险行业监管是保险监管的一个不可缺少的重要方面，它是依靠各保险组织共同达成的自律协议，相互监督、按规经营的一种形式。实践证明，它对维护保险经营秩序，发挥了很好的作用。在我国，为改变无序的恶性竞争状况，保障保险行业的合法利益，确保保险市场的有序、健康运行，也出现了保险业联合签约自律的情况我国保险业行业协会除制定自律公约参与保险市场建设之外，还可对国家有关的保险立法与管理发表意见，反映情况；可以就统一的保险条款格式，协调最低保险费率标准，代理费用等协商意见，为政府保险管理机关对保险市场的监督管理提供专业依据。加强保险监管除了完善保险立法，保险监管部门严格执法，保险组织依据法律法规要求建立内控机制以及保险同业协会制定自律公约以外，还需在全社会营造良好的外部法律环境和健全社会监督制度。进行保险法的宣传教育，使广大干部群众知晓保险法的基本内容，并能自觉守法、护法；有关部门和机关要严格执法，严格司法，使保险欺诈等严重违法行为能够得到及时制止和严肃处理，对保险机构、保险监管机构的违法行为建立完善的申诉、控告、受理和处罚制度，促使良好的外部法律环境的形成，为社会成员对保险违法行为的监督提供法律依据；如果没有一个良好的外部保险法律环境和健全的社会监管制度，单有保险监管机关和保险组织的努力，仍然不能达到保险稳定健康发展的目的。

（四）健全保险合同纠纷解决机制。保险行业协会及其监管部门和消费者协会应加强调解，法院与仲裁部门紧密衔接，形成多元化解决保险合同纠纷的机制。与此同时，法院应加强保险合同纠纷案件的审理，对典型保险合同纠纷案件进行法制宣传，通过诉讼促进保险行业规范操作，减少纠纷发生。立法上应当明确保险监管的原则、监管的重点、方式和模式。确立保险监管的原则，可以从以下三个方面考虑：一是在不阻碍保险业务发展的同时，必须维持保险体系的稳定，即保持发展与稳定之间的平衡；二是不要把有效的风险防范与消除风险两者混淆，就是说，不是通过监管取消新的保险产品，而是确保这些产品的发展以有效的风险管理为基础；三是避免为监管而监管，通过监管遏制保险机构在竞争压力下采取可能影响保险体系稳定和损害投保人利益的行为。