天津市年月人民医院医保科

二、搭建好医、保、患三方面平台

2001年11月天津市城镇职工基本医疗保险正式启动，启动初期，医护人员对医疗保险相关政策不理解，认为对临床是一种约束，而且结算办法又是后付制，“拒付”这个名词就产生了。记得医保拒付医院第一笔钱是一万多元，当时急得自己睡不着、吃不下，嘴上起了泡，这时院长说：“张欢只要你做得对，院领导会大力支持你的，你不要着急，把拒付的原因分析好，凡是临床不规范的，拒付和科室奖金挂钩。”有了院长的支持，顿时自己所有的为难都化解了，对此自己多次深入到临床，一方面对医保相关政策作宣教，另一方面听取医护人员对医疗保险制度改革的意见，并及时反馈到医保相关部门，为临床解决了一些实际问题，很快自己的工作就得到了临床科室的认可。但是也曾有个别的主任不理解，问自己：“张欢你是医院的人，还是医保的人？为什么站在医保局的立场上，也就是说你为什么胳膊肘往外扭？”这句话深深地刺痛了自己，也曾有一些好友劝自己别干了，医保这摊活太难干了，是个受累不讨好的工作。但自己暗下决心，我是军人出身，绝不能打退堂鼓，既然我选择了这条艰辛的路，我就要走下去。同时也深深地感觉到自己身上的重任，深知院医保科是医院和医保工作的桥梁，医院和医保是唇齿相依的关系，最终目的是做好医保工作，为参保患者做好服务。那么医保科这个桥梁和纽带如何搭建好，是我们医保人所要思考和探讨的问题。2004年5月人民医院正式组建，三家医院合并，医院的文化背景、管理模式、人员结构的不同，工作难度很大，特别是对拒付和奖金挂钩的不理解，因二中心医院拒付是和奖金挂钩的，其余两家医院是不挂钩的，触动了临床科室的利益，甚至有个别主任去医院领导那告状，但自己认真做好每一笔拒付分析，有理有节地讲解拒付原因和需临床注意的问题，曾三次深入到肛肠科和主任们互相沟通，使临床主任心服口服。通过自己的辛勤努力，规范了临床科室的医保用药和检查，拒付金额大大下降，得到了临床科室的认可，就连临床主任都称自己为医保工作的指路人。

医院是医疗保险工作的载体，那么医保科又是医保患者和医保经办的桥梁和纽带。

工作中，自己要求科室人员注重抓好“三个环节”。一是把好“入口关”。患者入院后医保科经常到各科室抽查，特别是外伤患者，医保科进一步到临床核实病因，对拿不准的病因，要求患者出具相关证明，并提请病因稽核。二是“服务关”。由于医保覆盖人群多，工作难度越来越大，在困难多、任务重、压力大的情况下，我要求医保科的工作人员既是政策的宣传员、工作的协调员，又是患者的服务员。因此工作中，带头不怕困难，不怕委屈，不怕艰辛，自觉做到对患者热心，释疑解答耐心，服务周到细心，处理问题精心。许多患者不理解医保政策，不熟悉医保就医秩序，经常发牢骚，抱怨，耍脾气，甚至出言不逊。自己和医保科的人员总是耐心细致，不厌其烦地做工作，直到患者满意为止。我们这个小团队做到了，几年来医保科无投诉。三是“审核结账关”。对于医保病人，要求做到“二审制”，一是由各科医保员负责初审；二是医保科负责二审，并在患者出院当日为患者结清患者应自付的金额，特殊病历3日内为患者结清费用。医保实行十年来人民医院严格执行医保政策，拒付金额从不向患者收取，得到医保经办机构及患者的好评。

医保管理的现代化，离不开网络化建设，它为医保工作顺利实施奠定了坚实的基础。记得未联网之前，自己经常帮助行动不便的患者去分中心办理医保手续；对于未办理医保手续、全额垫付的患者主动帮助协调。由于自己有着多年支部书记的工作经验，善于做人的思想工作，善解人意，无论到窗口咨询的是多厉害的人，经过自己的解释都会满意地笑着离去。几年来，无论是年轻人、还是老人，帮助患者不计其数，曾为200多尿毒症患者和家属讲解医保政策，并和他们成为好朋友，使得患者们有困难时都愿意找自己帮忙。有一位血液透析患者，由于自己垫付医药费比较多，报效周期长，患者找到我帮忙，自己马上和患者所属分中心联系，请他们在不违反原则的情况下，早一些给患者报销，以解决她的困难。2006年7月医院作为7家门诊联网试点单位之一，率先实行医保病人门诊刷卡结算，由于人民医院试点工作到位，2006年8月2日下午崔津渡副市长一行就医保患者门诊联网结算工作，到医院进行实地考察，我院得到了崔津渡副市长及各级领导的肯定，特别是我院为方便患者就医门诊一站式服务，得到了同行的充分肯定。

几年来，不论分内和分外的事，只要是有益于患者、有益于医保、有益于医院的事自己都会积极努力地去做，可以说，自己为搭建好医、保、患三方面平台，为构建和谐医保，构建和谐社会实实在在地干了些工作，就连患者也常称自己是有着“菩萨心肠”的热心人。

十年沧桑，作为医保人我们为之奉献了青春，这里有我们的汗水，有我们的喜悦，更有我们的记忆，在这十年中，自己逐渐成熟，天津医保也已是参天大树，未来的十年将会更加美好。

作者单位：天津市人民医院