医疗卫生体制改革与城市贫困群体看病难问题

在计划经济时代，城市各单位大都办医务室或医务所，职工患小病在自己单位就可以解决，因此单位职工看病被当成了单位福利的一个组成部分。而当时的医院都是公立医院，经费由国家无偿调拨，医院不能将医疗服务和药品作为商品推向市场获利，不能根据成本消耗来定价，因此当时很少考虑成本的问题。在医疗保险上，国家机关及事业单位工作人员享有公费医疗，全民所有制和集体所有制企业职工享有劳动保险医疗（由他们供养的没有工资收入的直系亲属则享有报销一半医药费的待遇）。因此，尽管计划经济时代的医疗卫生制度存在诸多问题，例如卫生资源供给严重不足（特别是农村地区缺医少药的情况普遍），不同身份的人享受的卫生资源存在不平等（例如，工人和干部的差别、干部之间不同级别的差别）等等。但总体看来，城市劳动者享受的医疗资源还是相对公平。改革开放以后，我国医疗卫生体制改革总体上坚持了市场化取向并取得了巨大成就，这主要表现在：第一，扭转了计划经济时代药品和医疗服务供给紧张的局面。全国医疗服务机构数、床位数、医生数量在改革开放后有了明显增长，药品供给从数量到品种到质量都有了彻底改善。第二，医疗技术和医疗水平有了很大提高。很多在计划经济时代不治之症变成了可治愈的疾病，医疗服务水平也得到了显著提高。第三，城乡居民健康水平不断提高。居民平均预期寿命，孕产妇死亡率、新生儿死亡率等反映城乡居民健康水平的关键指标已经基本接近发达国家的水平。

但不可否认的是，改革开放后医疗卫生体制改革在取得了重大成就的同时也带来很大的问题。城市贫困群体看病贵、看病难的问题就是重要表现之一。造成看病贵、看病难的问题有很多原因。例如，Dollar David认为中国高度分散的财政制度导致很多地方的政府没有足够的资金支持基础社会服务，结果家庭在相当大的程度上承担了他们自己的医疗负担。中国病人医疗费用自负的比例为60%，相比之下墨西哥是25%、土耳其是10%，其他发达国家的比例更低^[6]。Karlon Eggleston等人认为，中国强调通过服务费应付扭曲的价格导致了昂贵的医疗费。小病容易被忽视，从而导致对一些关键性的需要公共健康介入服务的覆盖率较低，而对一些需要进行高科技诊断的服务则过度供给。这个问题主要表现为中国的医疗部门快速采用新技术以及对每个病人收取的费用快速增长。整个1990年代（1991—2001）病人支付的医疗费用以平均每年12%的速度增长^[7]。总体看来，造成低收入群体看病贵、看病难的问题与我国改革开放后医疗卫生体制改革密切相关。

首先是医院体制与药品流通环节的改革。20世纪80年代中期，我国启动了城镇医疗卫生体制改革，通过“放权让利、内部搞活、转换机制”，促进医疗机构面向市场，实行自收自支、自谋发展的企业化经营管理模式，政府不再增加对医疗机构的经济补偿。医院的经营模式发生了变化，成本核算与经济效益成为医院最关心的问题。通过管理体制的改革，医院由政府资助的公益性机构逐渐转变成自负盈亏的带有逐利性色彩的组织。改革也使得公立医院在医患双方之间建立了一种市场关系。与此同时，我国药品流通体制也开始改革。20世纪80年代，药品市场流通基本放开，药品的供给取决于市场需求。此后，我国医药产业成为地方政府追求经济增长的重要项目，各地争相建设药厂，药品市场竞争日趋激烈。

尽管医疗卫生体制改革取得了一定的成就，如提高了医院的效率、减轻的国家财政的负担等等。但是，医疗卫生体制改革也客观上造成了医疗费用的上涨。医疗费用上涨的原因主要包括：首先，医院的营利性。由于医院受市场机制的影响，效益、利益、生存发展等问题成为头等大事。在这一前提下，医院或医务工作者往往更多的考虑本行业、本部门或本科室的利益而对老百姓的健康权利考虑得比较少，于是“大处方、滥检查”成为医院增加收入的重要手段。医生利用信息不对称变相抬高医药费用，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，使低性价比药品驱逐高性价比药品，这大大增加了患者医疗费用。其次，药品费用不断上涨。改革开放后，由于药品生产、经营市场相对放开，同一种药品往往多家生产，导致流通环节恶性竞争。为了能生存，药品生产厂家往往抬高药品的出厂报价，结果出现严重的药品虚高定价。由于销售环节的竞争增强，医药销售代表往往与医生勾结，造成医生通过开药拿回扣的不良行为，将药品成本转嫁到患者身上，加重了患者负担。第三，政府投入减少。我国在二十世纪七八十年代政府投入占医疗费用的6%以上。2002年以后，政府投入比重下降到4%，且呈逐年下降趋势^[8]。由于政府财政投入的减少，使得公众看病相当大比例靠自己付费，造成老百姓基本医疗得不到有效保障，特别是很多低收入的患病群众承受着巨大的经济压力。

其次是医疗保险制度改革。我国计划经济时代的城镇医疗制度以公费医疗和劳保医疗为主体。公费医疗的享受对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员及离退休人员。劳保医疗的享受对象包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。这两个制度对于劳动者的医疗保障发挥了重大作用。从覆盖面来看，1991年有研究显示，中国城市人口大约只有13.5%没有医疗保险，其中主要是儿童和失业者^[9]。尽管公费医疗和劳保医疗在计划经济时代为保障城镇职工的身体健康发挥了重要作用，但改革开放后这两个制度弊端不断暴露出来，主要包括：第一，传统公费医疗和劳保医疗制度覆盖的仅仅是行政机关、事业单位、国有企业和集体企业的劳动者。随着改革开放后所有制结构的变化，大量非国有经济的劳动者都没能纳入医疗保障体系，制度覆盖盲点也来越多。第二，医疗费用的报销水平与所属单位性质密切相关，并且存在着明显的行业和地区差距。在一些经济不发达的和效益不好的企业，很多职工医疗费长期得不到报销，医疗费拖欠现象严重。第三，缺乏对医疗机构和职工的有效费用约束机制，导致国家财政和企业的负担过重。

从20世纪90年代初期开始，医疗保险制度开始进行改革。改革主要目标是建立共同缴费、个人账户与统筹账户结合、市级统筹、覆盖的城镇居民医疗保险新体制，以实现保障方式由单位保障向社会保险转变，费用负担由单位负担向单位和个人双方负担转变，保障责任由无限责任向基本保障转变。在1992年时，医疗保险制度改革的定位已经确定为“社会统筹与个人账户相结合”的制度模式。1994 年11月，全国人大批准在两个地级市（镇江和九江）和海南经济特区进行综合改革试点。1996年，改革扩展到全国50多个城市。综合改革试点到1997年结束，1998年末和1999年初一系列基于综合改革试点经验的措施开始出台，其中最重要的包括《社会保险费征缴条例》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。综合改革试点及推行基本医疗保险制度的过程中尽管得到了一些经验，但同时也带来了很大的问题，其中最重要的是由于对改革的各种抵触导致覆盖面非常低。国有企业愿意参加是因为其他企业可以分担他们的社会保障负担，但是国有企业往往缴费困难。新型企业不愿加入，因为他们认为国家应该为社会主义的过去买单。人们习惯于由税收来支出医疗保健，因此很难理解保险的缴费原则。要求病人自己承担的费用部分比较大也进一步妨碍了人们的参与动机。作为这些诸多因素的结果，即使是作为富裕城市的上海和深圳也分别只覆盖了38.5%的劳动人口。在苏州，因为只有0.7%的人口加入新制度，因此实际几乎等于被抛弃^[10]。

经过政府多年的努力。城镇职工基本医疗保险制度的覆盖面不断提高，但仍然有大量低收入劳动者没有参加医疗保险。从就业状况来看，没有被医疗保险覆盖的城镇低收入群体主要是非正规就业者。在我国，非正规就业也被称为“灵活就业”，目前主要包括三类情况：第一类是非正规部门就业，具体包括小型生产服务企业，家庭企业和自雇型就业；第二类是正规部门的非正规就业，包括临时工、小时工、季节工、劳务工等；第三类是一些领域的自由职业者，如设计人员、自由撰稿人、画家、模特等。这些人不参加医疗保险的原因包括两个方面：第一，由于参加城镇职工医疗保险需要以缴费为前提、先投入后受益的制度，很多城镇低收入群体连基本生活保障都有困难，也很难有钱缴费参保，因此享受不了医疗保险。第二，城镇居民医疗保险制度的设计是以正规就业为前提，而城镇低收入者往往是非正规就业，雇主为节省用工成本，往往不给他们上保险。尽管我国目前已经给灵活就业者设计了参加社会保险的通道，但由于种种原因灵活就业人员参加社会保险的情况并不理想。对于没有参加医疗的城镇低收入者来说，由于经济原因，他们在住房和居住、生活和工作环境、受教育程度和医疗保障程度等方面都很差，这会增加他们患病的风险。同时，由于没有医疗保险，他们一旦患病很容易面临无钱看病的局面，从而产生“因病致贫、因贫致病”的恶性循环。

【注释】

[1]Edward X.Gu.“the State Socialist Welfare System and the Political Economy of Public Housing Reform in Urban China”，the Review of Policy Rsearch，Vol.19，No.2，2002，pp.181183.

[2]Xinyi Xu.“Policy Evaluation in China's Housing Reform”，Evaluation and Program Planning，Vol.19，Issue.1，1993，pp.40-41.

[3]高天虹：《北京现代化建设和体制改革中的住房价格问题研究》，载《北京建筑工程学院学报》2003年第2期，第93页。

[4]胡涛：《家庭教育经费支出——“昂贵大餐还是‘家常小菜’”》，《江西教育科研》2002年第7期，第19页。

[5]丁小浩、薛海平：《我国城镇居民家庭义务教育支出差异性研究》，载《教育与经济》2005年第4期，第41—42页。

[6]Dollar David.“Poverty，Inequality，and Social Disparities during China's Economic Reform”，World Bank Policy Research Working Paper，No.4253，June　2007，p.12.

[7]Karlon Eggleston，Li Ling　＆Meng Qingyue.“Health Service Delivery in China：A Literature Review”，World Bank Policy Research Working Paper，No.3978，2006，p.8.

[8]吴春官：《解决“看病难、看病贵”问题探索》，载《价格理论与实践》2006年第5期，第9页。

[9]Colleen M Grogan.“Urban Economic Reform and Access to Health Care Coverage in the People's Republic of China”，Social.Science and Medicine，Vol.41，No.8，1995，p.1080.

[10]Hans Jurgen Rosner.“China's Health Insurance System in Transformation，Preliminary Assessment and Policy Suggentions”，International social Security Review，Vol.57，No.3，2004，pp.80　81.