走向全员劳动合同制，打破“编制情结”

第三节　走向全员劳动合同制，打破“编制情结”

公平地说，医师成为自由执业者的障碍，并非仅仅来自政府部门。很多医生对于“自由执业者”这个身份也感到困惑。在他们的心目中，“自由执业者”就是没有工作单位的个体户。联系到多点执业，成为自由执业者意味着被迫要四处兼职。在这种意识的引导下，很多医师对于“自由执业者”这个身份感到恐惧。

将“自由执业者”理解为“四处兼职者”，这纯属误解。“自由执业者”之所以有“自由”这个定语，意思就是可以自由地支配自己的劳动力。他们既可以自主开业，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能（或有必要）到其他地方兼职，完全取决于雇用双方劳动合同的相关约定条款。作为职业球员，姚明曾与火箭队签了一份大合同，他除了能在某些条件下为中国国家队打球之外，不能再到其他球队兼职打球，这就是合同约定的结果。医生也是一样。既然是“自由的”执业者，那么任何医师都可以自愿地在某一个医疗机构全职工作，只要该医疗机构也愿意如此，并且提供一份令医师满意的劳动合同。多点执业合法化以及医师身份的转型，必然要求未来在医疗机构中广泛采用劳动合同制。实际上，全员劳动合同制已经在很多事业单位中实施了，例如高等院校。在医疗卫生领域实施全员劳动合同制的条件，业已成熟。

当然，要推行全员劳动合同制，前提就是我们在第三章所讨论的公立医院法人化。只有让公立医院走上法人化的道路，医师的身份才会发生彻底的改变。医师不再是所谓的“国家干部”，而是自由执业者。一旦某医师同某医院签订了劳动合同，他（她）就成为该医院的雇员。

在包括很多医生在内的千千万万民众的思想意识中，“雇员”仿佛是一个非常不好的身份。一提到“雇员”，人们就会想到“打工仔”。一想到从作为“国家干部”的“公家人”变成了“打工仔”，很多医生们的失落感就会油然而生。这些困惑、恐惧或者失落感，一方面来源于误解，另一方面也来源于计划经济时代在人们心目中塑造了某些根深蒂固的等级观念。不必赘言，这种陈旧的等级观念早就应该被抛到历史的垃圾堆里。其实，“公家人”也是雇员，无非是公共部门的雇员而已。大家都是雇员，绝无身份等级高低之分，而只有待遇水平之差别。

众所周知，“公家人”的另一种说法是“编制内职工”，很多公立医疗机构的在职医师有着强烈的“编制情结”，即无论如何也不愿意放弃自己拥有或本来可以拥有的“编制内职工”的身份。相当一部分民营医疗机构招不到足够的人才，或者已有的人才也会流失到公立医疗机构，除了这些民营医疗机构自身人力资源管理上的欠缺之外，更为重要的制度性原因在于事业单位体制的改革，尤其是其中的人事制度改革，竟然历经20多年却没有实质性突破。对于很多卫生技术人员来说，事业单位的“编制情结”依然深厚。在以公立医院民营化著名的宿迁市，绝大多数当地民营医疗机构从外地吸引来的医务人员，第一希望（或要求）竟然是让当地医疗机构或政府设法帮他们保留其“事业单位编制内人员”的身份。在洛阳市，16个国家级公立医院改革的试点城市之一，公立医疗机构的股份制改革正在开展，改制后的医疗机构大多成为员工持股的民营医疗机构^[14]。但是，笔者在实地考察时发现，这一改革所遭遇的一扇玻璃门竟然是大多数公立医疗机构职工希望改制后的医疗机构依然注册为“事业单位”，而不愿意到民政管理部门注册为“民办非企业单位”；相应地，改制后所有职工依然保留“事业单位编制内职工”的身份。对于如何满足这一愿望和要求，当地负责事业单位注册和监管的政府部门以及编制管理部门自然感到异常棘手。

公立医院民营化的过程遭遇到“编制情结”的纠缠，这一点儿都不令人意外。然而，即便是在白纸上画新的图画，居然也有“编制情结”在捣乱。2011年盛夏，由北大方正集团和北大医学部联合兴建的北京大学国际医院的主体建筑终于封顶了。距离正式开门营业还有两年，但是这家新建的民办非营利性医院却遭遇到无穷多“发展瓶颈”，其中之一就是“人的问题”。尽管北大国际医院早已在护士学校定向培养护士，而且从2010年起就在各大医学院招聘毕业生，并在北京大学其他几家附属医院接受轮岗培训，但是，这家医院的职场新人们在主体建筑封顶之前就集体向管理层发出“询问”：“北大国际医院的性质，待遇，发展前景，浮云否？”“有编制吗？解决户口吗？”于是，管理层紧急动员起来，与北大医学部开展协商，希望通过学校向编办以及人事管理部门申请编制和户口，并希望在这家医院“实行事业编制下的社会化薪酬”^[15]。

当然，不少医师留恋“公家人”身份，纠结于强烈的“编制情结”，主要不是出于心理因素，而是出于利益的考量，根源在于编制内人员与编制外人员待遇差别（主要是退休后的待遇差别）相当可观。实在的利益差别是计划经济时代的制度框架所决定的。众所周知，“事业单位编制内职工”不仅仅是一种空头身份，而且还附带了相对较高的工资、福利和社会保障。然而，在市场经济时代，“公家人”高工资、高待遇的格局已经不再必然，高水平的医生在民营医院中获得大合同的现象屡见不鲜。很多地方的公立医疗机构也实行了全员聘用制度，编制内职工和编制外雇员的同工同酬正在变为现实。从某种意义上说，作为“去行政化”重要环节之一的“去编制化”，已经开始成为各地公立医疗机构人力资源管理的现实。

但是，值得注意的是，正如公立医疗机构“去行政化”的整体格局一样，“去编制化”的进程在各地是参差不齐的，而且还处在反反复复的境地。首先，高福利待遇和高社会保障依然是“公家人”或“编制内职工”的身份特征，这对于年龄趋大的“公家人”来说尤为至关重要，尤其是养老金和医疗保障。其次，不仅是公立医疗机构，而且是更广范围内的事业单位，人事制度改革的方向从来没有确定过。在有些地方，即便是一些公立医院改革国家级试点城市，无论是编办还是人事管理部门，依然在想方设法强化公立医疗机构的编制管理。在这样的情况下，医师身份的转变，当然不仅仅取决于观念，更重要的是取决于人事制度的改革。

实际上，所有事业单位改革所面临的一个共同的挑战，就是如何将现行的事业单位人事管理制度转变为现代组织的人力资源管理制度，其核心就是任何公共服务机构拥有完全的人事自主权，并实行全员劳动合同制。公立医院的改革自然也不例外。所有公立医院应该拥有用工自主权，自主确定员工数量和结构，并实施全员劳动合同制。

医院的职工数量、结构和用工期限取决于其业务需要，取决于其开展的业务种类、结构和水平，还取决于患者的数量和结构。这是一个具有高度差异性的工作，没有统一的标准可言，它只能也只应该由医院的管理层来判断和确定。由政府行政主管部门按照某种僵化的规则确定医院职工编制的做法，显然不可能符合医院的实际需要。它只能造成医院需要的人才因为缺乏所谓“编制”而无法引入，而医院并不需要的人员因为占据了“编制”而不能辞退的局面。全国各地的实践表明，这样的制度安排显然不利于公立医院的发展，也不利于公立医院更好地服务于患者。这种制度安排的唯一作用就是增加了若干政府部门的权力，其后果就是强化了公立医院对政府部门的依赖。

职称评定的行政化也是事业单位人事管理制度中最难以改革的一环。对专业技术人员来说，能否以及啥时评上高级职称，绝对是悠悠万事、唯此唯大的事情。这一点举世皆然。在绝大多数实行市场经济的国家和地区，无论是在公立机构还是在民办非营利组织，专业技术人员的职称评定都是机构自己的事情。加利福尼亚大学伯克莱分校和哈佛大学的教授评定，绝对不会有加州和麻省政府机构参与，更与华盛顿无关。可是，在我国，专业技术人员职称的评定，不是各个机构自己的事情，而是各级政府的职责。在很多地方，医疗机构的职称评定由市政府或省政府卫生行政部门和人事管理部门联合组织，有时还与编制管理联系起来。政府主导的行政化职称评定体系必然带来的一个结果，就是职称评定标准的一刀切。对此，山东省泰安市中心医院院长刘义成教授曾一针见血地指出：“现在给医生评职称的问题就很大，有些评上正高的医生英语很好，论文成果很多，但就是不会看病。因为现在评职称都是省里人事和卫生部门组织来评，但是他们不了解情况，只能通过论文成果来评，有些论文成果还有‘水分’，能评出好医生吗？所以我认为，评职称应该由医院来定，以聘代评，而且正高、副高应该与看病质量挂钩，能上能下，这才行。”^[16]

总而言之，“解放医生”的呼声已喊了多年，而《新医改方案》无疑为“解放医生”开辟了一条新路。然而，在这条新路上前行，还有很多理念上和制度上的障碍有待扫除，其中首要者就是编制管理制度及其依附在这一制度上的“编制情结”。