医疗保险基本原则和内容

二、医疗保险基本原则和内容

医疗保险制度包含两种补助形式：一方面是指与疾病相关的医疗开支的部分及全部补偿，即非现金补偿；另外一部分是指因停止工作而造成的阶段性工资损失而进行的现金补偿。

（一）医疗保险的基本原则

法国医疗保险体系创建于1945年。其基本原则是：

（1）每位合法固定居住在法国的社会成员（包括外国人）都有权利享受社会保障，并且按照其劳动收入缴纳社会保险费，然后依据其健康状况获得保险金赔付。

（2）社会统一性。国家制定全国统一的社会保险政策标准，统一征收、赔付、服务。

（3）社会统筹性。利用专门的社会保险系统实行社会统筹共济，提供获得医疗服务的保障。

（4）保险的广泛性。基于公共服务的社会公平原则，推行全民保险，包括没有收入没有缴费的人。全国约500万月收入低于600欧元的弱势人口，也享受免费医疗。

（二）基本医疗范围及标准

截至2006年底，法国基本医疗保险覆盖了全国人口。疾病医疗保险主要包括普通医疗费用赔付、工资收入损失补偿、残疾抚恤金。自20世纪七八十年代由政府制定了医院收费、自由医师酬金、医保药品范围和价格标准。医院收费、自由医师酬金由疾病基金与代表医师的劳动工会间签约确定；医疗保险医疗服务、药品的范围和价格由中央政府卫生健康经济委员会在与药厂和行业协会协商后统一确定，不定期地进行调整；医保范围外的药品由市场自由定价，个人自负。

（三）就医模式

1.医疗资源

法国医生可自由选择工作地点，拥有提供医疗服务数量的自由权力，其报酬来源于对病人的服务次数和按服务项目的收费。医生分为两类：一类指普通全科医生，也有一般的专科医生。二类指有名望的专科医生，是从专科医生中经过严格的程序选拔出的。法国医疗卫生资源十分丰富，在一些地方甚至出现自由执业医生和医院过剩现象。

2.医疗需求

法国的医疗保险制度给予病人充分的自由，病人可以自由选择医生，就医十分灵活方便，88.7％的参保人生病后首先看一类医生。法国是欧洲医药产品消费最高的国家，尤其是某些诊疗服务的消费，90％以上的就诊，医生都会开药，人均每年要消费50盒以上的药品。

3.医疗费用结算

法国每个居民都具有终身不变的社会保障号码，16岁以上的参保人持有医疗保险卡，16岁以下的在父母账户中享受医疗保障权利，每年验证一次（在信息网络系统上自助进行）。

参保人就医一般个人自付30％的医疗费用，有的药品要自付65％，其余费用由医疗保险地方管理处（CPAM）与自由执业医生或医院每月结算一次。

对需要特殊治疗的疾病，如癌症、糖尿病、心血管病等，病人拥有豁免权，不用负担普通医疗费用的自付部分，由医疗保险全额报销。需要特殊治疗的疾病的名单由中央政府制定，并根据医疗服务的性质不断调整。需要特殊治疗的疾病病人资格由家庭医生提出意见，报医保机构顾问医生审核后确定。

在职人员在病假期间可以领取原工资50％的生活津贴（产假、工伤的是全额补贴，困难人员可以适当提高补贴比例）。

法国医疗费用结算85％的信息量来源于医疗保险卡的使用，结算效率高，管理成本低，差错率少。15％的信息量来源于纸质报表（集中在没有读卡机的自由执业医生）。

（四）管理体制

法国医疗保险体制采取“政府决策，民间运作，垂直管理”的模式。医疗保险决策由中央政府提交议会批准，通过后颁布法令实施。中央和地方医疗保险机构作为政府的受托人，按照与政府签订的协议具体实施政策规定，经办社会保险业务。管理体制主要分为三大体系。

1.基金征收体系

法国基本社会保险是混合筹资体系，社会保险基金（含疾病医疗保险、工伤保险、养老保险和家庭补助金）在垂直管理模式下，实行基金“收支两条线”。基金由国家社会保险基金征收中央管理处及下属的地区社会保险金征收办公室统一征收。社会保险费征收又称社会保险金的分摊（CSG），即基于工资收入水平的个人一般社会保险金分摊额和雇主缴纳的社会保险金。不同职业性收入社会保险费征收费率分别为：工资报酬的7.5％；失业金的6.7％—3.35％（按失业年限递减）；退休金的6.6％；证券、房产、遗产等收入的8.2％，彩票收入的9.5％。雇主按照雇员工资报酬总额的12.8％缴纳社会保险费。社会保险基金收大于支的时候，中央管理处可以依法进行风险较小的短期投资；支大于出的时候，可以向金融市场借贷，每年缺口的债务部分转给国家，由国家再按照每个国民收入的0.5％收取债务偿还税。

雇工和雇主依法每三个月主动缴纳一次社会保险费，地方社会保险金征收办公室对逾期未缴的人员首先电话通知提醒，两周后仍然未缴的发出书面警告，对拒不缴纳的有权直接用其账户或财产强制抵费。

2.医疗保险管理体系

由国家医疗保险管理结算中心及下属的医疗保险地方管理处组成。它是法国医疗保险管理的领导和核心部门，在医疗保险中起着重要的作用。

值得一提的是，在法国医疗保险地方管理处中设置有顾问医生，作为一个特殊角色，直接隶属于中央管理机构，在地方社会保险机构中独立行使职责：

一是控制管理。对保险金赔付的控制（失业、残障、工伤等），对滥用行为的控制（过度医疗服务等），对医疗服务契约双方的执行情况进行分析。

二是调控。通过加强与医疗机构交流来控制和规范医疗行为，清算卫生事业管理经费；协调医药公司与医保的关系。顾问医生在认为必要时可以约见休假病人，检查其实际健康状况，有权缩短和取消病假；对发放残疾补助金的轻、中、重身体残疾程度进行鉴定；对医疗机构和病人进行实地检查，检查医疗服务的真实性和必要性；对虚假的病情可以拒绝支付费用；负责鉴定判别疾病，审定需要特殊治疗的疾病的资格。

3.医疗保险支付体系

由国家和地方医疗（养老）保险结算中心组成，主要是直接支付经审核合格的医疗保险费用。

法国人医疗费用的77％由基本医疗保险支付，其余的12.5％由补充医疗保险支付，1.5％由国家救济补助，9％由家庭个人承担。2006年，法国基本社会保险支出5262亿欧元，占GDP的29.4％，其中医疗保险支出占11.7％。

医疗保险支出占国内生产总值（GDP）的比重不断上升，1980年为8.7％，2000年为10.6％，2006年为11.7％，已经超过了西方经济发展合作组织成员国家的平均医疗费用支出水平（9％），平均每年还以1.3个百分点增长，超过了GDP的增长率。1997年医疗保险赤字为7亿欧元，2006年医疗保险赤字为59亿欧元，2007年医疗保险赤字为46亿欧元。

这种情况受到国际财政、货币组织（国际货币基金组织、世界银行，OECD等）的制约，欧盟公约规定：成员国的国债赤字不能超过国民收入持续稳定发展的3％。因此，法国医疗保险的发展已处于新的十字路口。

（五）杜斯特布拉奇改革

近年来，法国政府开展实施一系列调控政策和措施来解决医疗保险问题，最近一次的重大改革是在2004年实施的杜斯特布拉奇改革，主要采取的措施是：

第一，加强医疗服务行为的协调性。设立个人医疗档案和医疗程序，其中主要是全科医生的选择，如果违背程序，将会受到财政处罚。

第二，推广质量控制。强调提出卫生工作要注重实践优化，评估医疗服务以及医疗产品是否给予赔付。医疗服务决策权的实行。

第三，建立管理项目。努力控制错误操作、调控投保人行为以及劳资双方行为。

第四，增强国家医疗保险管理中心的职能以及政府作用。

第五，实施1欧元的自付固定诊疗费用和每盒药加收0.5欧元，以及明确不予赔偿的实验检查项目。

第六，与医生共同参与到公共健康的总体框架中，由医疗保险机构和顾问医生共同传输实际可靠的信息。

第七，对投保人的宣传导向。改革取得了初期成果：

（1）费用上升趋势减缓。2007年医疗保险回到46亿欧元的赤字水平，而不是改革前预先估计的9亿欧元，财政重新得到平衡。费用支出量化目标得到落实，处方费用的上升趋势有效缓解。

（2）改变了医疗保险盲目支付保险金的情况，实行医疗服务编码、医疗行为管理、反对错误操作。

（3）82％的投保人选择了自己的全科医生。

（4）加强疾病预防（68％的妇女参与了2007年的乳腺普查活动）。

（5）2006年弥补了将近1200万欧元的错误操作损失。

由于杜斯特布拉奇改革效果显著，法国政府准备继续实施改革措施。包括：管理革新和医院改革，建立地方医疗管理局（ARS），成立执业医生医疗服务与医疗机构医疗行为的机关，调控自由执业医生医疗服务，需特殊治疗的疾病的标准修改等。