保险公司不按时赔偿损失应怎么办

第四节　损失补偿原则

一、损失补偿原则的含义

损失补偿原则的基本含义包含两层:一是只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任;否则，即使在保险期限内发生了保险事故，但被保险人没有遭受损失，就无权要求保险人赔偿。这是损失补偿原则的质的规定。二是被保险人可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限，即保险人的补偿恰好能使保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态，而不能使被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的利益。这是损失补偿原则的量的限定。损失补偿原则主要适用于财产保险以及其他补偿性保险合同。

二、坚持损失补偿原则的意义

(一)坚持损失补偿原则，有利于维护保险合同双方正当权益

补偿损失是保险的基本职能之一，损失补偿原则恰好体现了保险的基本职能，损失补偿原则的质的规定和量的限定都是保险基本职能的具体反映。也就是说，如果被保险人由于保险事故遭受的经济损失不能得到补偿，就违背了保险的宗旨。损失补偿原则约束保险人必须在合同约定条件下承担保险保障的义务，履行保险赔偿责任;对被保险人而言，该原则保证了其正当权益的实现。

(二)坚持损失补偿原则，有利于防止被保险人通过保险获取额外利益，减少道德风险

损失补偿原则的质的规定性在于有损失则赔偿，无损失则不赔偿;其量的规定性将使被保险人因损失所获得的补偿不能超过其所受到的实际损失，使被保险人只能获得与损失发生前相同经济利益水平的赔偿。因此，该原则可以防止被保险人利用保险而额外获利，有效抑制了道德风险的发生。

三、保险赔偿的限制性规定

保险人在履行损失补偿义务过程中，会受到各种因素的限制，主要有:

(一)保险赔偿以实际损失为限

保险赔偿的确定以被保险人的财产遭受损失后，被保险人所遭受的实际损失为限。在实际赔付中，由于财产的价值经常发生变动，所以，在处理赔偿案时，应以财产损失当时的实际价值或市价为准，按照被保险人的实际损失进行赔付。例如，某人将当时市价30万元的一栋房屋向保险人投保火灾保险，保险金额为30万元，发生保险事故造成全损，损失时该房屋市价为25万元，保险人的赔偿额按实际损失确定为25万元。

(二)保险赔偿以保险金额为限

保险金额是保险人承担赔偿或给付责任的最高限额，赔偿金额不能高于保险金额。另外，保险金额要与保险标的的实际价值相符，如果高于保险标的的价值，则超额部分无效。仍以上例为例，某人以一栋当时市价30万元的房屋投保金额30万元的火灾保险，当该栋房屋发生全部损失时，其市价为35万元，保险赔偿的最高限额也只能是30万元。

(三)保险赔偿以被保险人对保险标的的保险利益为限

发生保险事故造成损失后，被保险人在索赔时，首先必须对受损的标的具有保险利益，而保险人的赔付金额也必须以被保险人对该标的所具有的保险利益为限。仍以上例为例，某人以其房屋为抵押品(当时市价30万元)向某银行申请抵押贷款20万元，该银行贷出款项后，即以受押人的名义对该抵押品投保房屋火灾保险，保险金额20万元，保险期限1年。之后，在保险合同有效期限内，该房屋发生意外火灾造成全部损失，该银行只能向保险人索赔20万元保险赔偿，因为该银行此时对于该房屋只有20万元的保险利益。如果在火灾发生之前，该银行已收回贷款8万元，则基于该房屋抵押权产生的保险利益就只有12万元，则保险人只能赔偿12万元。

四、损失赔偿计算方法

财产保险赔偿方式主要有以下几种:

1.第一损失赔偿方式

即在保险金额限度内，按照实际损失进行赔偿。其计算公式为:

(1)当损失金额＜保险金额时，赔偿金额=损失金额

(2)当损失金额≥保险金额时，赔偿金额=保险金额

第一损失赔偿方式是将保险财产的价值分为两个部分:第一部分为保险金额以内的部分，这部分已投保，保险人对其承担损失赔偿责任;第二部分是超过保险金额的部分，这部分由于未投保，因而保险人不承担损失赔偿责任。由于保险人只对第一部分的损失承担赔偿责任，故称为“第一损失赔偿方式”。

例如，李某投保了保险期间为1年的家庭财产保险，保险金额是20万元，在保险期限内李某家因意外发生火灾，火灾发生时，李某的家庭财产实际价值为30万元。若按第一损失赔偿方式，则:

(1)财产损失15万元时，保险公司应赔偿15万元。因为损失金额在保险金额范围内，则按损失金额赔偿;

(2)财产损失25万元时，保险公司应赔偿20万元。因为损失金额大于保险金额，则按保险金额赔偿。

2.比例赔偿方式

这种赔偿方式是按保障程度即保险金额与损失当时保险财产的实际价值比例计算赔偿金。其计算公式为:

赔偿金额=损失金额×保障程度

=损失金额×保险金额÷损失当时保险财产的实际价值

采用比例计算赔偿方式，保障程度越高，即保险金额越接近保险财产的实际价值，赔偿金额也就越接近损失金额。如果保障程度是百分之百，赔偿金额就等于损失金额。所以，被保险人若想得到充分的补偿就必须按照财产的实际价值足额投保。

3.限额赔偿方式

(1)固定责任赔偿方式。这是指保险人在订立保险合同时规定保险保障的标准限额，保险人只赔偿实际价值低于标准保障限额的部分。这种方式适用于农作物保险。其计算方式为:

赔偿金额=限额责任－实际收获量

(2)免赔限度赔偿方式。这是指保险人事先规定一个免赔限度，在损失超过该限度时才予以赔偿的方式。该方式可减少保险人大量小额赔偿的工作量，同时可增强被保险人的责任感。免赔方式可分为两种:

①绝对免赔方式，是指保险标的的损失程度超过规定的免赔限度时，保险人只对超过限度的那部分损失予以赔偿的方式，其公式为:

赔偿金额=保险金额×(损失率－免赔率)

其中，损失率大于免赔率。

②相对免赔方式，是指保险标的的损失程度超过免赔限度时，保险人按全部损失予以赔偿的方式，其公式为:

赔偿金额=保险金额×损失率

其中，损失率大于免赔率。

五、损失补偿原则的派生原则一:保险代位原则

(一)保险代位原则的含义与意义

代位即取代他人的某种地位。保险代位指的是保险人取代投保人对第三者的求偿权(又称“追偿权”)或对标的的所有权。保险人以自己的名义行使代位求偿权。

保险代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对财产损失负有责任的第三者进行求偿(或追偿)的权利或取得对保险标的的所有权。保险代位原则包括代位求偿权和物上代位权。

规定保险代位原则的意义在于:

1.防止被保险人因同一损失获取不当利益

当保险标的发生的损害是由第三者的疏忽、过失或故意行为所造成，且该种损害的原因又属保险责任时，被保险人既可以依据民法向造成损害的第三者要求赔偿，也可以依据保险合同向保险人请求赔偿。这样，被保险人就会因同一损失而获得超过标的实际损失额的赔款，从而获得额外利益。同理，当保险标的发生保险事故而致实际全损或推定全损时，在保险人全额赔付情况下，被保险人将标的之损余物资价值进行回收处理后，最终所得款额亦将超过其所遭受的实际损失额。这既违背了损失补偿原则，又违背了保险的宗旨，不利于保险及社会的健康发展。规定代位原则的目的是防止被保险人获得额外利益。

2.维护社会公共安全，保障公民、法人的合法权益不受侵害

社会公共安全在法律上要求肇事者对其因疏忽、过失所造成的损失承担经济赔偿责任。如果被保险人因从保险人处获得赔偿而不追究责任者的经济赔偿责任，就会使肇事责任者逍遥法外，有违社会公平，而且也容易助长他人肇事行为的发生，干扰社会秩序。

3.有利于被保险人及时获得经济补偿，尽快恢复生产，安定生活

保险事故发生后，如果肇事责任者限于经济条件而无力承担被保险人的经济赔偿责任，将直接影响被保险人正常的生产和生活。而按照保险代位原则，保险人先向被保险人支付赔款，有利于被保险人及时获得经济补偿，尽快恢复生产，安定生活。从另一方面说，被保险人向保险人请求赔偿也是保险合同赋予其的最基本的权利。

(二)保险代位原则的内容

保险代位原则包括代位求偿权和物上代位权。

1.代位求偿权

代位求偿权(又称“代位追偿权”)是指当保险标的因遭受保险事故而造成损失，依法应当由第三者承担赔偿责任时，保险人自支付保险赔偿金之日起，在赔偿金额的限度内，相应取得向负有责任的第三者请求赔偿的权利。

(1)行使代位求偿权的前提条件

代位求偿权是债权的代位，即保险人拥有代替被保险人向责任方请求赔偿的权利。保险人行使代位求偿权，需要具备三个前提条件:第一，保险标的损失原因是保险事故，同时是由于第三者行为所致。这样被保险人对保险人和第三者同时存在赔偿请求权，他既可以依据保险合同向保险人要求赔偿，也可以依据法律向第三者要求赔偿。第二，被保险人未放弃向第三者的赔偿请求权。如果被保险人放弃了对第三者请求赔偿的权利，则保险人在赔偿被保险人的损失之后就无权行使代位求偿权。第三，保险人取得代位求偿权是在按照保险合同履行了赔偿责任之后。因为，代位求偿权是债权的转移，在此项债权转移之前，被保险人与第三者之间特定的债的关系与保险人无关。保险人只有按照保险合同的规定向被保险人赔付保险金之后，才依法取得对第三者请求赔偿的权利。

(2)代位求偿权的实施对保险双方的要求

行使代位求偿权对保险双方都有一定的要求。就保险人而言，首先，其行使代位求偿权的权限只能限制在赔偿金额范围以内。即如果保险人向第三者追偿到的款额小于或等于赔付给被保险人的款额，那么追偿到的款额归保险人所有;如果追偿所得的款额大于赔付给被保险人的款额，其超过部分应归还给被保险人所有。其次，保险人不得干预被保险人就未取得保险赔偿的部分向第三者请求赔偿。我国《保险法》第60条规定:“保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”第三，保险人为满足被保险人的特殊需要或者在法律的费用超过可能获得的赔偿额时，也会放弃代位求偿权。

就投保人而言，不能损害保险人的代位求偿权并要协助保险人行使代位求偿权。首先，如果被保险人在获得保险人赔偿之前放弃了向第三者请求赔偿的权利，那么，就意味着他放弃了向保险人索赔的权利;其次，如果被保险人在获得保险人赔偿之后未经保险人同意而放弃对第三者请求赔偿的权利，该行为无效;第三，如果发生事故后，被保险人已经从第三者取得赔偿或者由于过错致使保险人不能行使代位求偿权，保险人可以相应扣减保险赔偿金;第四，在保险人向第三者行使代位求偿权时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。

(3)代位求偿权的行使对象

根据代位求偿权的一般原理，任何对保险标的损失负有赔偿责任的第三者都可以成为代位求偿权的行使对象。但是，在实践中，各国立法都规定保险人不得对被保险人及其一定范围的亲属或雇员行使代位求偿权，除非保险事故是由上述人员故意造成的。因为，如果允许对上述对象行使代位求偿权，被保险人就得不到实际补偿，保险也就失去了意义。我国《保险法》第62条规定，除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意制造保险事故造成保险标的损失以外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。

(4)代位求偿权的行使范围

人身保险的标的是人的寿命或身体，与财产的性质不同，其价值难以估量，因而不会发生多重获益的问题。所以，如果被保险人在保险事故中致残或身亡，既可获得保险金，也可获得肇事的第三者的赔偿。《保险法》第46条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”但是，并非所有人身保险合同或人身保险合同中的全部责任都适用这一规定。在医疗保险中，保险人赔付的医疗费用保险金应属于对被保险人支出医疗费用的补偿，不仅有价值，而且还是可以确定的，因而，保险人对于因第三者责任而支付的保险金仍可以进行追偿。

2.物上代位权

物上代位权是指保险标的因遭受保险事故而发生全损时，保险人在全额支付保险赔偿金之后，依法拥有对该保险标的物的所有权，即代位取得受损保险标的物上的一切权利。

(1)物上代位权的取得一般是通过委付实现的。委付是被保险人在保险标的处于推定全损状态时，用口头或书面形式提出申请，愿意将保险标的所有权转移给保险人，并请求保险人全部赔偿的行为。委付是被保险人放弃物权的法律行为，是一种经常用于海上保险的赔偿制度。保险人在接受委付的情况下，不仅取得保险标的物上的权利，而且包括标的物下所应承担的义务。因此，保险人是否接受委付应谨慎从事。

(2)物上代位是一种所有权的代位。与代位求偿权不同，保险人一旦取得物上代位权，就拥有了该受损标的之所有权。处理该受损标的所得的一切收益归保险人所有，即使该利益超过保险赔款，仍归保险人所有。但在不足额保险中，保险人只能按照保险金额与保险价值的比例取得受损标的的部分权利。

六、损失补偿原则的派生原则二:损失分摊原则

(一)损失分摊原则的含义与意义

分摊原则是在被保险人重复保险的情况下产生的补偿原则的一个派生原则，即在重复保险情况下，被保险人所能得到的赔偿金由各保险人采用适当的方法进行分摊，从而所得的总赔偿金额不得超过实际损失额。坚持重复保险分摊原则的意义在于:

1.有利于确保保险补偿原则的顺利实现

在存在重复保险的情况下，保险事故发生后，若被保险人就同一损失向不同的保险人索赔，就有可能获得超额赔款，这显然是违背损失补偿原则的。因此，确立重复保险的分摊原则可以防止被保险人利用重复保险在保险人之间进行多次索赔，获得多于实际损失额的赔偿金，从而确保了损失补偿原则的顺利实现。

2.有利于维护社会公开、公正和公平原则

在重复保险的情况下，坚持被保险人的损失在保险人之间进行分摊，就必须公开多个保险人就同一危险所承保的份额及其所收取的保费，合理负担相应的保险赔偿责任，从而维护社会的公开、公正和公平原则。

(二)损失分摊的方法

在重复保险情况下，保险人如何分摊损失后的赔款，各国做法有所不同。其主要分摊方法有:

1.比例责任制

比例责任制又称保险金额比例分摊制，该分摊方法是将各保险人所承保的保险金额进行加总，得出各保险人应分摊的比例，然后按比例分摊损失金额。公式为:

例如:甲、乙保险人承保同一财产，甲承保保额为40 000元，乙承保保额为60 000元，损失金额为50 000元。则赔款分摊情况为:

甲保险人应承担赔款金额为:

乙保险人应承担赔款金额为:

2.限额责任制

限额责任制又称赔款额比例责任制，即保险人分摊赔款额不以保额为基础，而是按照在无他保的情况下各自单独应负的责任限额比例分摊赔款。公式为:

仍以上题为例，在采用第二种分摊法计算赔款额时:甲保险人应赔付款额为:

乙保险人应赔付款额为:

3.顺序责任制

顺序责任制又称主要保险制，在该方法中，各保险人所负责任按照签订保单的顺序而定，其中先订立保单的保险人首先负责赔偿，当损失赔偿不足时再由其他保险人依次承担不足的部分。

顺序责任制对有的保险人有失公平，因而各国实务中已不采用该法，多采用前两种分摊方法。根据我国《保险法》第56条的规定:“重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”可见，我国一般采用比例责任制的分摊方法。

案例4－7

房屋损失索赔案

某年2月，王某将自己一间两层老式木制房屋以4万元的保险金额向保险公司投保了家庭财产保险，保险期限为1年。保险单正面注明:“本公司收到上述保险费，同意按照背面所载家庭财产保险条款的规定承担责任。”保险单背面保险金额项中规定:“由被保险人根据保险财产实际价值自行确定，保险方不负核实责任。”赔偿处理项中规定:“保险财产遭受责任范围内的损失时，本公司根据保险财产的实际损失，并按照当天的实际价值计算赔款，但最高赔偿额不超过保险金额。”王某接受了保险单上的上述条款，与保险公司订立了保险合同。

同年8月，因王某家发生火灾，房屋全部被毁。出险后，保险公司确定受损房屋的建筑面积为90平方米，根据当地同类房屋造价、折旧价、市场交易价综合分析，确定按每平方米300元的价格赔偿王某，共计2.7万元。王某认为，自己投保4万元，应赔4万元。双方争执不下，王某于同年12月向人民法院起诉。

思考题:

1.法院该如何判决本案?为什么?

2.结合本案分析、思考如何理解保险人损失补偿的三个限制?

资料来源:张虹，陈迪红.保险学.北京:中国金融出版社，2005.

案例4－8

给付性保险合同适用代位追偿原则争议案

某机械厂于1998年3月与某保险公司签订了保险合同，为王某等36名一线工人投了团体意外伤害保险，保险金额为每人5万元，保险期限为一年，保险费已一次交清。当年8月4日，王某在上班途中过马路时被公交汽车撞倒，经抢救无效，两天后死亡，共用去抢救费用1万元。事故经交警勘查、鉴定，认为车祸事故的责任在于公交汽车司机违章驾车。公交汽车公司全额支付了王某的抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金共3万元。

事故处理完后，王某之子王甲持保险凭证及有关单证向保险公司索赔，要求保险公司给付其父因车祸死亡的保险金5万元。保险公司经调查核实，认为王某因车祸死亡属于保险责任范围内的保险事故，保险公司本来应向王某支付保险金5万元，但因车祸的责任在于公交汽车公司，既然公交汽车公司已经赔偿，那么保险公司应只赔偿保险金与公交汽车公司赔偿数额的差额。因此，保险公司决定只给付王某之子王甲保险金1万元。王某之子王甲不同意，向人民法院提起诉讼。

法院判决:保险公司仍应依据合同约定向王某之子王甲赔付5万元。

思考题:

1.给付性保险合同与补偿性保险合同有何区别?

2.结合本案说明为什么代位追偿原则不适用于给付性保险合同?

资料来源:黄华明.中外保险案例分析.北京:对外经济贸易大学出版社，2004.

案例4－9

重复保险分摊理赔案

1999年7月1日，王某将家庭财产向所在地A保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，保险金额为50 000元，保单有效期为一年。1999年9月20日，王某所在单位为全体职工在B保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，王某的保险金额为30 000元，保单有效期为一年。2000年3月11日，王某的家中被盗。王某发现后，立即向公安部门报案并告知了保险公司。经查勘现场发现，王某家中的两道门锁被撬开，丢失财物等共计损失40 000元。三个月后，公安机关未能破案，投保人王某先后向A、B两家保险公司提出索赔。A保险公司在接到王某索赔通知后，得知投保人已向B保险公司索赔，遂以投保人王某已从B处获得赔偿为由，拒绝赔偿。

思考题:

重复保险分摊方式包括哪些?结合本案说明重复保险分摊的重要性。

资料来源:林宝清.保险法原理与案例.北京:清华大学出版社，2006.

本章小结

1.最大诚信原则是保险的基本原则之一。它要求保险双方在签订和履行保险合同时必须以最大诚意履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的承诺。最大诚信原则的主要内容包括告知、保证、弃权与禁止反言。

2.保险利益原则是指在签订并履行保险合同的过程中，投保人对保险标的必须具有保险利益。它是保险合同特有的原则，强调了保险利益在保险合同的签订和履行过程中的重要性。保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上的利益，它必须是合法利益、经济利益和确定利益。

3.近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。近因原则的含义是，若引起保险事故发生、造成保险标的损失的近因属于保险责任，则保险人承担损失赔偿责任;若近因属于除外责任，则保险人不负赔偿责任。

4.经济补偿是保险最基本、最基础的功能，损失补偿原则既是处理保险经济补偿的基本准则，也是保险的基本原则之一，主要适用于财产保险以及其他补偿性保险合同。依据损失补偿原则，当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照保险合同的约定，获得全面、充分的赔偿，以弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益，同时被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。

5.保险代位原则和损失分摊原则是损失补偿原则的派生原则。保险代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对财产损失负有责任的第三者进行求偿(或追偿)的权利或取得对保险标的的所有权。代位原则包括代位求偿权和物上代位权两种。

6.损失分摊原则是指在重复保险情况下，被保险人所能得到的赔偿金由各保险人采用适当的方法进行分摊，从而所得的总赔偿金额不得超过实际损失额。重复保险分摊原则适用于财产保险等损失补偿性保险合同，而不适用于给付性人身保险合同。重复保险是指投保人就同一保险标的、同一保险利益、同时向两个以上保险人投保同一事故，且保险期限相同或重叠，保险金额总额超过保险标的的价值的保险。重复保险的分摊方式一般有三种:比例责任分摊方式、限额责任分摊方式和顺序责任分摊方式，我国采用比例责任分摊方式。

重要概念

最大诚信原则　如实告知　保证　损失补偿　代位求偿　近因原则　重复保险

复习思考题

1.最大诚信原则的含义及内容是什么?

2.保险利益的构成要件是什么?

3.试比较保险利益原则在财产保险和人身保险业务运用中的主要区别。

4.委付的成立必须具备哪些条件?

5.损失补偿原则的基本规定有哪些?损失补偿原则的派生原则的主要内容是什么?

6.近因原则的含义是什么?近因原则的主要判定方法有哪些?

7.投保人将保险价值为150万元的财产同时向甲、乙两家保险公司投保财产保险综合险，保险金额分别为50万元和150万元。若一次保险事故造成实际损失为80万元，则按照比例责任分摊方式，甲、乙两家保险公司应分别承担多少赔款?

8.A、B两家保险公司承保同一财产，A公司保4万元，B公司保6万元，实际损失为5万元。如为限额责任制赔付，A、B公司分别应赔付多少?

9.某被保险人同时向甲、乙保险公司为同一财产分别投保10万元和12万元，甲公司先出单。当被保财产损失16万元时，则按顺序责任分摊方式，两公司的赔款分别为多少?