保护弱者的美国老年福利政策

早在20世纪40年代，美国就进入了老龄化社会，2005年美国65岁以上人口为3680万人，占总人口的12.4%，现在65岁以上老龄人口占总人口的17.4%。比起其他发达国家，美国的人口老龄化形势算不上严峻。事实上，美国的人口年龄结构在发达国家当中可以说是最年轻的一个，这得益于相对高的人口生育率和出生率，以及相当数量中青年国外移民的人口补充。根据预测，今后几十年，美国与其他发达国家在人口老龄化方面的差距将继续扩大。也就是说，虽然美国也出现了老龄化问题，但是到2030年甚至2040年，美国人口年龄结构会比其他国家更加年轻。究其原因，是美国的人口出生率比日本和欧洲国家都高，从而保证了人口发展生生不息的活力。这样的人口生态和人口趋势，保证了美国这个世界上最发达的国家有足够的能力去从容应对人口老龄化的挑战，去全方位满足老年人的养老需求，去提升老年人的生活质量和生命质量。

美国老年福利政策的突出特点就是倾力保护低收入老人、高龄老人、失能老人的权利和福祉，种种举措背后均包含着“养老社会人道主义”和“养老政府责任主义”的普世价值和普适伦理。在边富边老和边老边富的过程中，美国不断加大社会福利的投入，全力打造低收入老人的福利养老体系，政府提供强大的福利支持构筑起兜底的老年社会安全网，使得弱势老人真正做到老无所忧、老有所依。

首先看收入保障。收入保障是有尊严的老年生活的基础。自1935年实施社会福利制度以来，美国就逐渐走上了养老社会化之路，家庭养老的观念迅速转变为依靠社会福利制度和税收来满足老年人的需要。这是人类养老制度的重大变革，也是必然趋势。从此，美国国民养老纳入社会福利、成为公共责任，迄今已经建立起比较完备的社会养老福利制度和老年服务体系。

1935年，美国国会通过了《社会保障法》，这个法案被称为美国历史上最大和最重要的法案之一。美国现行的养老保险制度是一个包括政府社会保障养老金、公共部门养老金、雇主养老金和个人退休账户养老金在内的多支柱的养老保险体系。其中，第一支柱为社会保障养老金计划，这是一个全民性、强制性的养老计划，每人都有一个“社会保障号”，终身相随，地位尊崇。该计划被认为是美国养老保险制度的基石。第二支柱包括公共部门养老金和私人养老金计划两个部分，其中前者是指联邦、州和地方政府为其雇员提供的各种养老金计划。第三支柱即个人退休账户养老金，是一个由联邦政府通过提供税收优惠而发起的、个人自愿参加的补充养老金计划。几乎所有美国退休老人都有收入的保障，低收入老人也能享受“社会保障补助金”待遇。美国法律规定，凡缴纳强制性的社会保险税，年满65岁的公民都可以享受养老退休金。此外，联邦政府和州政府通过各种现金、补助金、养老院和住房补助以及食物券等向老年人提供帮助。

美国的老年福利政策体现了对弱势老人的保护和关怀，公共财政首先向这些老人倾斜，对低收入老人由政府财政兜底，这完全体现了雪中送炭、扶贫济困的人类理想。在芝加哥，家庭月收入低于1200美元或银行存款低于2000美元、年龄在62岁以上的老年人可以申请福利性老年公寓。就在芝加哥，福利性老年公寓就有100多家。如果申请人没有收入和存款，也不用担心老无所依，政府会补贴房租，申请人还能收到每年240美元的电费补贴、免费公交卡、免费医疗保险和免费食品供应，真正做到老有所养和老无所忧。例如，一个华人住进了远离纽约的鲍德温橡木老年公寓，房子不大，一卧一厅一厨一卫，加起来60平方米，房租市价1000美元，老人入住只要82美元。如果属于规定内的低收入群体，则由政府埋单。虽然各州政策不太一样，但福利项目大同小异。美国政府反对歧视、虐待和抛弃老年人，重视老年人融入和参与社会。例如，美国街区的老人活动中心向所有老人开放，中心提供免费的早晨和象征性收费的午餐，很多服务是免费的，这就是美国式的公共服务。

美国政府全力打造低收入老人的福利养老体系。为了保证退休老人能够住进自己经济能力所能承受的低价公寓，美国政府规定公寓不得对老人提高房租，在土地税等方面都给予减免，而且政府全包公寓的运营成本。比较来看，中国政府在养老方面的公共投入还是相当有限的，而且没有体现出向弱势群体倾斜的明确路线。

美国的福利性老年公寓虽然主要面向低收入老人，但其环境和服务同样能保证老年人能享受高品质的生活，从而保证了老年人实现“有保障、有尊严的长寿化”。这方面，美国是全世界的榜样。中国对失独老人(特别是农村)、低收入老人和“三无”老人可以采取这种做法，由国家包下来集中福利供养。

从养老的人道主义和公平正义的角度出发，养老的重点人群永远是处在社会底层的弱势老人。所以，政府要想方设法规避养老风险、应对养老危机。中国今后需要政府和社会帮扶的弱势老人规模将是巨大的，高龄、空巢、孤独、失能等特征交织在一起的弱势老人将挑战中国日趋脆弱的家庭养老体系，以及难当重任的社会养老和老年服务体系。这注定将是一个大面积的人道主义灾难，今后很多弱势老年人将陷入老无所养、老无所依的困境。

中国虽然“未富先老”，但也在“边富边老”。2015年，美国GDP总量达到17.96多万亿美元，中国GDP总量估算为10.86万亿美元。表面看，美国老年福利政策背后有强大的经济实力，实际上按中国的总体实力，我们也能保障老年人的基本养老需求，关键看我们政府怎么想怎么做、能不能承担责任。的确，中国是“未富先老”的国家，但我们不希望政府以此为借口来推卸对国民养老的第一责任。中国要加大社会福利的重点投入和有效投入，实现有梯度的、渐进式改革的、逐步提高水平的老年福利政策，从兜底做起，确保最底层的贫困老人都能享受“国民基础养老金待遇”，应确保基本生活不受影响。

美国除《美国老年人法》以外，还有其他很多法律涉及老年人权益的保护，从而建构起立体的、全方位的老年福利法律体系。1961年美国白宫第一次老龄大会以后，美国经济恰好迎来了高速发展的黄金时期。与此同时，美国政府启动和资助了许多老年项目，给予老年人以税收和价格补贴的优惠，只要达到政府规定的年龄，就可以享受到相应的服务，而不是依据人们的需要。这种基于年龄界定的权利保护思想体现了对老年人这个特殊群体无差异的全面关怀精神。

其次看医疗保障。老有所医、看病无忧是所有老人的梦想，美国做到了。1965年通过的《美国老年人法》包括了老年人的医疗保险、医疗服务和社会服务计划，覆盖了老年人群的多方面需求并且惠及全民，有力地促进了美国老年人口的健康老龄化进程。例如，从20世纪60年代到20世纪末，美国65岁老年人口平均寿命提高了2.5岁。

不像中国，美国老人有困难不求助子女，而是求助社会福利机构。当老人失能后，社会福利机构经过核实后，会指派专职家庭护士给予每周若干小时的免费服务。在美国，有病只要拨911，急救车就会直接开到家门口。比较来看，中国特别是农村的情况相当严峻，很多老年人是“小病扛着过，大病等着死”。在农村弱势老人身上很难看到国民待遇、公民权利、社会福利和政府责任的影子。

目前美国仍然处在人口形势比较乐观的阶段，但一些有远见的学者提出要早做准备。例如，华盛顿国际战略研究所全球人口老龄化项目主任杰克逊表示，美国的财政政策和预算并没有做好应对未来人口老龄化的准备。杰克逊说:“在美国也存在一些令人担忧的问题。虽然我们拥有不那么昂贵的公共养老金体系，但是与欧洲和日本相比，美国老年人口的医疗保险极其昂贵。老年人口的医疗保健费用的不断高涨，将会给未来的美国社会造成极大的负担。”

从1960年中期开始，美国政府主要通过《社会保障法》权利第十八项(医疗照顾Medicare)和第十九项(医疗援助Medicaid)为老年人提供医疗保健资金。医疗照顾是联邦政府负责的项目，它有两个组成部分A和B。符合医疗照顾条件的人一般包括65岁以上的人、永久和完全残疾的人以及患有晚期肾脏疾病者。部分A是强制性的，是针对住院治疗进行的保险，所以又称“住院保险”，是由雇主和雇员共同出资组成的医疗保健委托基金提供资金的。部分B是自愿性的，由参保者每月支付的保险金加上联邦总基金资助，主要针对门诊、日常医疗、诊断检查、手术换药、流动服务、家庭健康保健以及农村医疗诊室服务进行的保险，又称“补充医疗保险”。从中可见，健康不仅仅是公民自己的责任，美国政府对国民也承担了相当重要的责任。

医疗照顾只支付符合条件人员全部医疗费用的50%，另外的50%则由个人承担，而且只有4%的医疗照顾开支是被用于支付长期护理费用的。医疗费用的上涨使越来越多的老年患者无法承担医疗照顾项目的个人所承担部分。在这种情况下，有困难的老年人可以求助医疗援助。虽然医疗援助项目主要是服务穷人的政府保险项目，目的是济困救急，但实际上相当比例的项目开支用在了对老年人的护理上，成为老年医疗福利的重要保障。20世纪80年代初期，2150万名医疗援助受益者中18.8%是65岁以上的老年人，然而医疗援助项目总支付的37.4%用在了对老年人的医疗服务上。政府的福利援助可谓细致入微。例如，许多州采取了使用一般药品以取代名牌药品的做法来帮助老人降低药费支出;全美有8个州通过医疗援助项目帮助患者支付口腔保健费用，有些牙医社团和社区老年活动中心以低于市场的价格向老年人提供口腔保健服务。

让人感佩的是，即使在美国这样一个医疗服务高度商业化的社会，政府仍然承担了大部分老年医疗服务的支出。明确的立法和财政的保障都彰显了政府在老年医疗服务项目中不可推卸的责任，从而使“老有所医”和“老有所护”得以落实。例如，为缓解老年人及残障人群面临的医疗保健费用的压力，美国于1965年修订了《社会保障法》，增加了以老年人为服务对象的医疗保险制度以及以低收入老人、盲人、残障者、儿童和怀孕妇女为服务对象的医疗救助制度等条款。

从20世纪70年代以来，美国老年人的“医疗照护福利”就开始向“健康卫生福利”拓展，换言之，保护和促进健康的重要性远高于疾病来临时的医疗和失能无助时的照护。如果老年人能够保持健康自理的状况，就可以避免对医疗护理资源的过多占有和过度使用，同时也能享受“独立、自尊、参与、贡献”的生命乐趣。美国的经验是，从长远的角度看，预防疾病比治疗疾病更省钱，也能更有效地促进健康。对疾病和伤痛的预防不但减少了老年人的痛苦，而且有效地降低了医疗费用的开支，降低了人口老龄化的社会福利负担。中国人口老龄化所带来的医疗负担十分沉重，有数据表明，2008年占我国人口14%的60岁以上老人花费了全国40%的医疗资源，这说明人口老龄化的医疗压力恰恰是“病苦老龄化”的直接体现，当然也不排除体制内老年人利用公费医疗的优势过分使用了医疗资源。无论中外，人口老龄化的社会影响如何，终究取决于健康老龄化的实现程度。显然，与美国比较，中国人口健康老龄化的实现程度较低，人口老龄化的质量也较低。

老年人是应对老龄化挑战的主体，所以健康促进活动意义重大。回望历史，美国主动开展了老年卫生保健服务，促进了积极的健康老龄化进程。一批老年身体和精神保健项目逐渐得到发展，包括老年病诊所、健康促进活动、身体锻炼活动、口腔保健、用药指导和社区精神卫生中心等。美国许多地方都有公益性、福利性的疾病预防计划，对老年人进行经常性的健康常识教育，通过小型讲座、播放教育节目录像等提醒老年人潜在的健康问题和适当的治疗方法，向老年人提供各种疾病的知识以及治疗途径。例如，对老年人进行直接的用药指导教育以避免潜在的药物危险。许多地方还举办健康咨询活动和健康体检服务。日常有规律的运动和锻炼是预防疾病的重要因素，美国很多老年活动中心、托老中心等积极为老年人开办各种身体锻炼课程和活动。

再次看照料保障。经验表明，人口高龄化和老年失能化有显著的对应性，高龄老人一般作为“依赖性老人”需要更多的照料和护理。从2000年到2050年，美国80岁以上高龄老年人预计将增加4倍多。美国卫生部数据称，2005年，大约70%人数总计约900万的65岁以上老年人需要不同程度的长期照料服务。其中，实际接收长期照料服务的人群中，老年人占比57%。大约40%的65岁以上老年人有机会入住长期照料服务机构，其中10%的老年人在服务机构的居住时间超过5年以上。越来越多的老年人不堪重负长期照料的费用，政府的公共财政压力也不断增加。据全美卫生统计资料，2002年共有160万人居住在18000个护理院(nursing home)，人均年支出约57000美元，所有护理院总支出为930亿美元。其中，60%为联邦和州政府支付，27%由个人支付，12%由第三方私立机构(商业保险公司)支付，1%由慈善等机构支付。

美国政府不仅承担了老人长期照料的主要费用支出，而且不遗余力地推进以护理院和生活辅助设施为主的机构服务、以日间照料中心为主的社区服务和在家老人的居家服务共同组成的老年照料服务体系的建设，不断提升服务品质，确保所需要老人特别是失能老人的养老质量。任何一种照护模式良性运行都要取决于服务的品质和服务的监督，美国非常重视老人照料的法律依据和专业元素。

护理院是为老年人提供机构照护的主要场所。联邦和州政府认证部门严格管理护理院。例如，负责护理院资格认证、使用全国统一的标准考试来确定从业人员的资格、定期测量护理院居民的功能水平、建立人员培训标准、严格限制居民的药物滥用、建立护理院居民权利账单等。

日间照料服务(adult day care center)是机构照料的部分替代和有效补充。美国的日间照料主要提供看护、康复等专业服务，也提供临时替代照料服务(respite care)，即临时替代家庭成员看护或者照料其老年父母，又称“喘息服务”。据估计，目前全美约有4000个日间照料服务中心，大多数是非营利机构。日间照料服务中心按照各州的相关法律运作，并接受提供资金的社区机构的管理和认证。1999年，全美日间服务协会等颁布了日间照料服务标准，对于规范日间照料服务发挥了重要作用。

美国重视居家照护(home-based care)。根据2008年的统计，美国大约有7000个居家服务机构，居家服务的对象四分之三以上是65岁以上老年人，专业性的居家服务提供主体是居家服务机构。各州建立相关法律，负责发放居家服务机构证书并实行年审制度，全国护理联盟等相关机构和组织也积极参与居家服务的质量监督过程。居家服务专业性靠专业人员保障。专业居家服务工作者(caregiver)包括注册护士、获得资格的实习护士、个人照料助手(personal aides)、护士助理(nurse assistants)、家务工作者、职业理疗师、社会工作者等。所有这些人员都在顾客的医生的指导下开展工作，并接受居家服务机构的监督。

反观中国，既缺乏专业负责的老年照料服务工作者，同时缺乏第三方真正负责的服务监督，所以就难以保证服务的质量。目前，中国在失能老人的照护方面基本上依靠的还是传统的家庭模式，但这一模式因为高昂的来自体力和心理等方面的非经济照料成本以及独生子女父母进入老年将难以为继，问题丛生，中国的机构照护的一床难求和社区服务的支离破碎，都说明了“无准备老龄化”临场应对的尴尬和被动。

美国的“社区照料模式”主要包括独立居住社区、协助居住社区、护理居住社区、活跃长者社区以及持续照顾退休社区，最大限度地满足了老年人多样性的养老需求。美国在建设各式老人社区时，都有一个“共享之家”的理念，这一人文价值照亮了美国老人的社区生活，美国通过有效的社区照料体系使得所有老年人都能共享社会福利，尽享晚年生活的美好。

美国近年发展起来的持续照顾退休社区(Continuing Care Retirement Community，简称CCRC)值得中国城市地区学习和借鉴。持续照顾退休社区将养老公寓、护理居住、公共设施等集中在一起，当老年人需要增加服务项目时，可以在本社区内部得到解决，从而实现老年人“在地老化”的理想。老年人根据自身的需求和经济条件，可以选择不同的居住形态和服务模式。持续照顾模式能为老年人提供从最初的退休享乐到最后临终关怀的一站式、一条龙养老服务。美国老年福利政策既考虑到老年人的需要，更考虑到老年人的权利，而且权利高于需要的理念是发人深省的。

美国的老年福利政策，具有鲜明的前瞻性、提前性和长远性，政府在推动“有准备的老龄化”过程中发挥了主导作用。例如，美国的长期照料保险始于20世纪80年代，其基本政策目标按照商业保险机制建立一种筹集长期照料服务费用的制度安排，是近年来美国健康保险业中发展最快的险种。长期照料保险利国利民，可以使个人在需要时得到较高质量的长期照料服务，同时可以避免因昂贵的长期照料费用而陷入经济困境。美国长期照料的管理规范，服务方便，很好地应对了高龄化的挑战。中国在应对老龄化过程中要树立“有备而老”的战略思想，很多方面都要向发达国家学习，利用“后发效应”，避免走弯路。

最后看精神保障。美国发达的经济和完备的养老福利体制已经解决了物质上的养老问题，所以比较重视老年人晚年生活的精神保障，这个方面也有很多好的做法。自1965年颁布以来到2000年，《美国老年人法》不断与时俱进，先后进行了十多次修改，老年立法的内容从最初的物质生活保障，扩展到目前的物质、营养、健康、就业、教育、居住、护理等全方位的保障。

老年人的特点是对医疗服务的需求绝不限于治疗和照护。美国的老年医疗保健服务就超出了对疾病和伤痛的治疗，不断弥补需求与服务之间的差距，体现了对提升老年“医—养—护”福利的不懈追求。始于20世纪60年代，美国开始探索社区精神卫生项目。社区精神卫生中心提供多项服务，其中一项是专门针对老年人的。当时，美国老年人精神疾病的高发病率引起了政府的关注。据统计，社区老人中抑郁症发病率为4%，住院老人中抑郁症发病率为10%，而住在护理之家的老人中抑郁症的发病率则高达20%—25%。与老人自杀紧密相连的，正是“抑郁”这个无形的凶手。2013年5月，北京大学国家发展研究院中国健康与养老追踪调查(CHARLS)项目组撰写的《中国人口老龄化的挑战:中国健康与养老追踪调查全国基线报告》正式发布，数据表明很大比例的老年人有身体健康问题，出现程度较高的抑郁症状占40%，很多中国老人生活在“亚健康老龄化”以及“病苦老龄化”的阴影中。总体而言，中国有程度较高抑郁症状的老年人口比例远远高于美国，而且人数惊人，达到7400万人。其中，32.1%的中国男性老年人具有程度较高的抑郁症状，而女性中该比例高达47.6%。中国需要在各个层面积极有效地开展老年人精神卫生的预防工作，设计并落实精神卫生社区促进战略。

美国高度重视对老年人群精神疾病的防治。精神卫生中心为老年患者提供咨询、教育、治疗和护理，并在生活上帮助做出安排。许多社区老年中心配有专业心理工作者，来帮助老年人预防精神疾患的困扰。有些社区设有专门针对失去配偶的鳏寡老人咨询计划，帮助志愿服务者与他们结成帮扶，使他们在失去亲人那个最痛苦的时刻能够得到及时的情感支持，并在今后生活的安排方面得到必要的帮助。中国有大量的失独老人、空巢老人、孤独老人，面临着“孤独终老”的巨大挑战，他们特别需要亲情滋养、心灵关怀和情感慰藉。中国政府可以借鉴美国经验，开展有自己特色的暖巢计划和亲情牵手行动等。

美国老年人精神保障的另一方面是鼓励老年人参与教育活动、参与社会发展。美国《高等教育法》《高等教育资源及学生资助法》《成人教育法》等保障并鼓励老人参与教育活动。美国老年人教育的目标是为了帮助老年人自立自助并发挥能力实现价值。美国为老年人教育提供了多元化的途径，包括独立教育组织为主的老年人教育机构，社区老人教育机构以及其他组织为主的老人教育机构。

美国通过立法保障老年人正规就业和社会参与的权利和福祉，展现了对“老有所为”和“老有所乐”的追求。为给55岁以上低收入的老年人提供从事社会服务的机会，《美国老年人法》修正案中特增加了“老年人社区服务就业方案”。为协助60岁以上的退休老人参与社区志愿服务工作，《美国老年人法》修正案中有“退休老人志愿工作方案”。美国还通过制定《禁止歧视老年人法》《经济机会法》《国内志愿服务法》《职业教育法》《综合就业训练法》等相关法案，以提供并保障老年人的就业机会。