前列腺癌的诊断

常规MRI的T2WI（T2-weighted imaging，T2加权成像）具有良好的前列腺组织对比度，可清晰显示前列腺的各个解剖带。70%～75%的前列腺癌发生于外周带，当高信号外周带内出现低信号结节时，常规T2WI容易检出肿瘤。但T2WI对于中央腺体肿瘤的检出则比较困难。另外，早期前列腺癌（B期及以下的癌）表现缺乏特异性，与前列腺常见良性病变存在重叠，MR定性诊断困难，并且部分前列腺癌在T2WI上可表现为等信号或高信号，易被漏诊。由于T1W DCE-MRI具有无创性评估肿瘤血管的优越性，它的应用有助于提高前列腺癌诊断的准确性。

（一）定性分析

定性分析主要通过肉眼对所得图像进行主观评估，不涉及半定量参数或定量参数的测量，多以动态增强早期出现强化区域为恶性标准，已有许多研究进行了这方面的评估。根据已有的研究结果，与常规T2WI相比，动态增强早期图像可以更好地显示肿瘤的界限，同时可以改善对包膜外侵犯的评估（图6-2-1）。但是各项研究所得的准确性往往存在较大差异，波动性较大。一般来说，体积较大的肿瘤较容易在DCE-MRI上被检出，而体积较小以及Gleason分级较低的肿瘤显示欠佳。

（二）半定量分析

基于时间-信号强度曲线的DCE-MRI半定量分析可以提供起始强化时间、达峰时间、最大信号强度等多个参数对组织进行评估，可为组织的血流灌注提供更多信息。典型的前列腺癌曲线类型表现为速升速降，而缓慢上升曲线多代表良性病变，但良性中央腺体也可表现为速升速降型（图6-2-2）。研究表明，前列腺癌区的平均强化速率、强化幅度以及清除速率都与非癌区存在显著差异。另外，相对强化峰值，即病变的强化峰值减去周围组织的平均强化峰值，这个指标对于前列腺良、恶性疾病的鉴别很有价值。与T2WI相比，DCE-MRI半定量分析的敏感性和特异性都有明显的提高。

图6-2-1 前列腺动态增强图像

注：A.增强早期前列腺左侧外周带明显强化结节；B，C.增强中期、晚期左侧外周带结节已无明显强化

图6-2-2 前列腺动态增强早期图像与强化曲线

注：A.动态增强早期图像，1区示右侧外周带早期强化结节，2区示左侧外周带无明显强化，3区示中央腺体；B.强化曲线示：1区呈流出型，2区呈缓慢上升型（平台型），3区呈持续型。穿刺病理示1区为前列腺癌，Gleason评分为4+3=7分，2、3区均为良性

（三）定量分析

根据DCE-MRI定量分析所得的各参数值是否可以鉴别前列腺癌、正常前列腺以及前列腺增生、炎症等良性病变，目前尚无公论。多数学者认为，癌区的Ktrans和kep均高于正常外周带，而癌区和中央腺体的Ktrans和kep则存在交叉（图6-2-3）。但也有学者持不同观点，Kozlowski等认为，癌组织的Ktrans值远高于正常外周带及中央腺体（P＜0.001），Jackson等认为癌组织的kep值高于中央腺体。关于Ve值，大多数学者认为癌区、正常外周带及中央腺体三者之间不存在统计学差异，但也有研究表明癌区的Ve高于正常外周带，而癌区和正常中央腺体的Ve则存在交叉。Lowry等对前列腺动态增强扫描做了进一步研究，分别使用两种药代动力学模型，即快速交换受限（fast exchange limit，FXL）和快速交换支配（fast exchange regimen，FXR）模型，探讨在不同模型条件下，这些参数是否存在不同。结果表明，在使用FXL模型条件下，癌区和中央腺体的Ktrans、kep及Ve值均高于正常外周带，而在使用FXR模型时，所得的参数值均显著高于FXL模型，但此时各组织间的Ve值不存在显著差异，最后Lowry等得出的结论是，FXR模型优于FXL模型，更有助于鉴别肿瘤与正常前列腺组织。对于前列腺癌、炎症及正常外周带三者之间的比较，目前研究得较少，Ocak得出的结果为，癌和炎症的Ktrans和kep均显著高于正常外周带，但癌和炎症之间无显著差异，此外，这三者的Ve值不存在差异。

图6-2-3 前列腺癌

注：71岁，无明显症状，体检发现PSA升高，为5.382ng/ml，直肠指检提示前列腺右侧结节，穿刺活检结果为前列腺癌，Gleason评分为4＋3＝7。A. T2WI图示前列腺外周带尖部7点方向局灶性低信号结节；B. DWI图示前列腺右侧外周带高信号结节；C. DCE图示前列腺右侧外周带结节早期明显强化；图均示前列腺右侧外周带结节参数值高于前列腺其他区域

DCE-MRI诊断前列腺癌的效能，仍缺乏大样本量的研究结果，不同研究结果差异较大。有研究显示其敏感性和特异性可达90%以上。也有研究结合转运常数起始强化时间、平均强化梯度、最大强化幅度等参数进行综合判断，总的敏感性和特异性分别为59%和74%。因此，DCE-MRI诊断前列腺癌的准确性，仍需要进一步的探讨。就目前的研究现状而言，诊断前列腺癌准确性较高的可靠方法是应用多种功能性成像，即包括DWI、DCEMRI、1H-MRS在内的综合成像。