血行播散型肺结核（Ⅱ型）

【概述】

血行播散型肺结核为结核菌经血行播散到肺内的结核。根据结核菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，此型又可分为急性粟粒性肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。

【影像学表现】

1．X线表现　①急性粟粒性肺结核典型表现为“三均匀”，即病灶大小一致、密度均匀、分布均匀；②亚急性或慢性血行播散型肺结核，典型表现为“三不均匀”，即病灶大小不一、分布不均匀、密度不均匀；病灶的分布以两上、中肺野为多，下肺野分布少；病灶密度有的为渗出性，有的已经硬结或钙化。值得提出的是在急性粟粒性肺结核初期，X线检查可正常或仅可见肺纹理增强，大约2周才出现典型粟粒样结节（图3－23A）。

图3－23　急性粟粒性肺结核

A．胸部平片：两肺弥漫粟粒结节影，呈“三均匀”特点；B．CT扫描：两肺弥漫均匀分布的、大小一致的粟粒结节病灶

2．CT表现　尤其是HRCT更容易显示粟粒性病灶，对于早期急性粟粒性肺结核的显示优于X线平片。①急性粟粒性肺结核：典型表现为“三均匀”，即病灶的大小一致，直径1～2mm的小点状影；病灶的分布均匀，即两侧肺野以及每侧肺的上、中、下野分布均匀；病灶的密度均匀，均为渗出病灶，边界较清楚（图3－23B）；②亚急性或慢性血行播散型肺结核：表现为病灶分布以上、中肺野为多，病灶的大小不一致，病灶的密度不均匀，即呈现出“三不均匀”的特点。此外，CT对于显示小的钙化和空洞及胸膜改变也十分敏感和准确。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　①急性粟粒性肺结核临床病情较重；②影像学表现为典型的“三均匀”特征；③亚急性或慢性血行播散型肺结核表现为“三不均匀”。

2．鉴别诊断　需要与弥漫性肺泡癌、血行肺转移瘤、矽肺等鉴别。弥漫性肺泡癌病灶大小多不等，可出现胸腔积液、淋巴结肿大等征象；肺转移瘤多有原发癌病史，肺内呈界限清晰的大小不等结节影；矽肺结节以两肺中、下野内中带分布较多，边缘清晰，有淋巴结钙化。

3．检查方法比较　急性粟粒性肺结核应首选CT或HRCT检查，有时X线胸片无异常发现或仅肺纹理模糊；X线与CT检查对于亚急性或慢性血行播散型肺结核诊断均有很大价值。