临床资料 男，54岁。头痛、头晕1周，X线胸片发现右上肺病变及右肺门增大。
影像学报告描述 胸部正位X线片（图7-1-1A），右上肺第1前肋间见一片状影（箭），边缘不清，右肺门增大及密度增高（无尾箭头），右上肺叶多发条索状影，走行僵直。轴位CT平扫（图7-1-1B），右上叶尖段不规则密度增高影（箭），外侧与胸膜之间见索条影，右上叶后段少许斑片状密度增高影与索条影。40天后复查（图7-1-1C），右上叶尖段病变增大，外侧与胸膜之间的索条影较前明显（箭），右上叶后段病变减轻。右肺门淋巴结增大（未列出）。
影像诊断与最后诊断 影像学诊断：右上叶周围型肺癌伴同侧肺门淋巴结转移。最后诊断：肺鳞癌。
临床与影像学要点 周围型肺癌（peripheral primary lung carcer）是指远离肺门、起源于段以下支气管或肺泡上皮的肺癌，占肺癌30%～40%。早期为3cm以下的结节，进展后形成肿块，呈单发或多发结节，包括小细胞肺癌与非小细胞肺癌，后者以腺癌最常见，其次为鳞癌，其他包括大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、未分化癌、几种低恶度肺癌。早期常无症状，可为体检或其他原因行检查发现，晚期出现咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难，以及转移和侵犯邻近结构的表现，如上腔静脉综合征，少数肺癌如小细胞癌分泌生物活性物质引起内分泌异常及副肿瘤综合征。
影像学特点如下。①部位及形态：肺周边部及上叶最常见。多为境界清楚、分叶状类圆形结节或肿块，边缘不规则及毛刺状突出，少数边缘光整。②X线胸片常为结节或肿块，边缘模糊或清楚。③内部特点：CT对病变细节显示优于X线胸片。周围型肺癌多为软组织密度，少数为GGO或亚实性结节，早期病变内部可见空泡征及含气支气管征（腺癌多见）。如图7-1-2 ，腺癌，无尾箭头示瘤内空泡征及箭示胸膜尾征。不足10%可见偏心性或边缘模糊的钙化。16%可见厚壁空洞，内外壁均不规则。④病变胸膜面常见线状或索条状牵引带（胸膜尾征及凹陷征），内侧与肺门之间可见血管相连（供养血管征）及支气管“插入”、截断或狭窄。如图7-1-3，鳞癌，箭示供养血管征、曲线箭示支气管“插入”及无尾箭头示空洞性肿块及远侧阻塞性病变。⑤增强扫描肿瘤中重度强化，CT值增加20HU以上，CTP显示肿瘤实性部分为高灌注，动态增强曲线多为流出型与平台型。如图7-1-4，肺磷癌，箭及无尾箭头示肿瘤实性部分高灌注。⑥MRI上为T1中低信号及T2中高信号，内部含气、坏死及纤维化时信号不均匀，胸膜凹陷征时可见特征性的局部胸膜腔或胸膜外积液。⑦随访病变增大，倍增时间（DT）为30～400天，DT简单计算方法为直径增大1/4的时间。⑧胸内转移征象。包括淋巴结肿大、癌性淋巴管炎及肺内血行转移、胸腔积液及肿块、心包积液、胸壁侵犯或转移、溶骨性或成骨性转移等。
鉴别诊断 ①肺炎性与肉芽肿性疾病：包括炎性假瘤与结核球、其他肉芽肿。②肺良性肿瘤：一般边缘光整，密度均匀或见良性钙化，增长缓慢，包括错构瘤、血管瘤、纤维瘤、腺瘤等。③单发转移瘤：少见，随访病灶数可增多。④肉瘤：一般体积较大，淋巴转移较少及较晚。
小结 周围型肺癌的影像学特点为肺内肿块或结节，呈恶性边缘特点及血管、支气管、胸膜改变，强化较明显，伴转移征象。
（谢汝明 袁 涛）
图7-1-1A
图7-1-1B
图7-1-1C
图7-1-2
图7-1-3
图7-1-4
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