临床资料 男，19岁，发热、咳嗽、咳痰、咯血3天。3天前不明原因发热，体温达38℃，咳少量白痰，伴咯血，咯血量约50ml。痰涂片查抗酸杆菌3次阴性，WBC 6.23×109/L。
影像学报告描述 CT肺窗（图5-15-1A、B）显示左肺门增大及左肺上叶尖后段段性实变（箭）。CT纵隔窗（图5-15-1C）显示左肺门及纵隔内多组淋巴结肿大（箭），平扫肿大淋巴结密度相对均匀。轴位CT增强（图5-15-1D）显示纵隔内4R区、4L区及7区肿大淋巴结呈多个大小不一的环形强化并中心不强化而相对低密度，部分相互融合呈分隔状强化（箭）。冠状面MPR（图5-15-1E，F）显示肿大淋巴结环状强化、多发性局限低密度及分隔状强化等更加明确（箭）。左肺门病灶亦可见不均匀强化。
影像诊断与最后诊断 均为：胸内淋巴结结核及左上叶继发性肺结核（痰涂片结核杆菌阳性）。
临床与影像学要点 胸内淋巴结结核（intrathoracic lymph node tuberculosis）属于原发性肺结核，但远较原发综合征多见，通常为肺内原发病灶已经吸收，肺门和纵隔淋巴结结核继续进展，或者结核直接感染淋巴结所致。临床表现与肿大淋巴结压迫及刺激支气管有关，包括咳嗽、金属音，以及结核中毒症状等。
影像学特点如下①X线主要表现为肺门或纵隔淋巴结肿大，呈圆形或椭圆形边缘清楚的结节状影凸向肺野，即“肿瘤型”。同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大，即“炎症型”。一些间接征象，如气管旁线消失、中间支气管后壁增厚、肺门区支气管显示突出、肺门轮廓模糊、上腔静脉密度增高及外移等具有提示作用。②CT平扫表现为肺门或纵隔淋巴结肿大，呈多发均匀或不均匀密度结节，可有点状或斑点状钙化，有时多个结节融合。③增强CT显示淋巴结均匀或不均匀及环形强化，中心不强化或相对低密度，这种强化特点通常认为是淋巴结结核的重要表现。部分病例也可以表现为单组淋巴结肿大，由于结周脂肪的破坏而相互融合成块状，增强CT表现为分隔状强化并多发性局限低密度，亦同样具有重要特点。④抗结核治疗后肿大淋巴结缩小，钙化增多，淋巴结轮廓因其周围炎吸收而变清楚，有时遗留中心部脓肿或干酪性坏死则为环状及包壳状钙化。少数肺门淋巴结钙化长期残留可使支气管磨损，导致支气管结石。⑤病变进展可致肺内支气管播散灶及支气管结核。
鉴别诊断 ①肺癌并肺门及纵隔淋巴结转移性肿大：往往表现为肺门或肺内周围型肿块，常出现分叶或毛刺等恶性征象，增强病灶及肿大淋巴结均明显强化，多见于老年患者。②结节病Ⅰ期：多表现为两侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，均匀强化。
小结 胸内淋巴结结核影像学特点为肺门或纵隔淋巴结肿大，均匀或不均匀，环状及分隔状强化具有诊断意义。
（周新华 贺 伟）
图5-15-1A
图5-15-1B
图5-15-1C
图5-15-1D
图5-15-1E
图5-15-1F
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