临床资料 女，42岁。Ⅳ期霍奇金淋巴瘤放疗后3个月，剂量34Gy，并行化疗。
影像学报告描述 CT平扫纵隔窗（图5-12-1A），纵隔弥漫性增宽，右前纵隔不规则软组织肿块（无尾箭头），纵隔旁肺不均匀实变，内见含气支气管（箭），纵隔胸膜与心包、肋胸膜增厚（弯箭），纵隔脂肪密度增高。肺窗（图5-12-1B，C），纵隔旁及脊柱旁肺实变，外缘较平直、清楚（箭），内见含气及轻度扩张的支气管影。冠状位MPR（图5-12-1D），病变（箭）与放疗野一致。皮质激素治疗后1个月及5个月（图5-12-1E、F），病变明显吸收，局部肺膨胀不全减轻。
影像诊断与最后诊断 均为：急性放射性肺炎，伴放射性纤维化。
临床与影像学要点 放射性肺炎（radiation pneumonitis）是肺内、纵隔或胸壁疾病行放射治疗时所致的肺部损伤，常见于肺癌、乳腺癌、胸腺肿瘤、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等，辐射剂量超过25Gy，其中症状性放射性肺炎时剂量多超过40～45Gy，危险因素包括总的辐射剂量＞30Gy、每日辐射量超过2.7Gy、每日总剂量单次照射、照射野较大，以及曾进行过化疗。实际上，所有胸部放疗的患者均可出现肺部病变，但仅约7%出现症状。急性放射性肺炎于放疗后2个月发病，3～4个月最明显，偶见于放疗后1～4周。病理学改变包括弥漫性肺泡损伤、透明膜形成、血管损伤、炎症、纤维化。轻者无症状，重者出现干咳、发热、气急、胸痛、痰中带血。
影像学特点如下。①X线检查表现为与照射野一致的磨玻璃密度影或实变，甚至肺纹理模糊，通常病变边缘清楚、锐利，状如刀切，局部肺体积不同程度缩小，可能为肺泡表面活性物质减少所致肺膨胀不全，或放疗导致支气管损伤引起的狭窄。偶见迅速进展为ARDS者。②CT对本病敏感，尤其有助于观察脊柱旁及心后区病变，且早于X线平片1～2周出现阳性表现，呈与照射野一致的GGO、实变，内见含气支气管征，或见到小于照射野的实变。病变范围超越正常肺叶肺段的限制。部分病例（10%～20%）病变大于照射野，呈照射野之外GGO或实变影，但程度较轻，可能为辐射诱发的闭塞性细支气管炎伴间质性肺病。③放射性纤维化。此前可有或无放射性肺炎。于放疗后3～4个月出现，此后逐渐加重，至9～12个月稳定，呈实变影、不规则索带或线状影，局部肺体积缩小明显、结构紊乱，内见牵引性支气管扩张，边缘锐利，治疗后不能逆转。④少见的放疗后改变包括肺与支气管坏死、透明肺。⑤合并胸部其他放射性损伤，包括胸膜增厚、胸腔积液、气胸、支气管胸膜瘘、胸膜间皮瘤及纤维性肿瘤、心包增厚与积液、心包钙化、心肌纤维化、冠状动脉病变、心肌梗死、胸内血管狭窄、纵隔淋巴结钙化、胸腺囊肿、食管狭窄、胸壁软组织萎缩、骨质异常、骨肿瘤、乳腺癌等。
鉴别诊断 ①社区获得性肺炎：常有感染症状，病变范围与照射野不一致，抗炎治疗后好转。②肺结核：包括纤维化、硬结、小叶中心结节及树芽征、空洞、钙化等多种征象。
小结 放射性肺炎的影像学特点是与照射野一致的肺内病变，一般边缘清楚，晚期可出现纤维化表现。
（费维嵩 袁 涛）
图5-12-1A
图5-12-1B
图5-12-1C
图5-12-1D
图5-12-1E
图5-12-1F
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