脂肪（表）

表4　指肪推荐意见

（续　表）

（1）背景：脂肪是重要的供能物质，糖尿病条件下对脂肪的关注主要在于摄入不同种类/剂量脂肪后对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的影响，及其随后表现在各系统器官的后果。有明确的研究证据表明，长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。

自20世纪认识到过量脂肪摄入对患者长期心血管健康有不良影响后，减少脂肪摄入总量就成为糖尿病营养治疗中重要的环节。各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%。

20世纪90年代以来，随着对各种类型的具有预防和治疗性作用的脂肪的深入认识，出现了越来越多对膳食和（或）营养制剂中脂肪种类、比例及摄入量进行调整的临床和流行病学研究。但是，专注于以糖尿病患者为特定研究对象的膳食脂肪摄入的随机对照研究很少，大部分此类研究主要以非糖尿病患者为对象。

（2）证据

①脂肪摄入量：近10年中国人群食物摄入的显著变化特点之一，是脂肪摄入量逐渐攀高，尤其在城市人群中，脂肪在成年人食物能量来源中的所占比例已从1991年的27．7%上升至2004年的33．1%，且还在逐年上升。对糖尿病患者，国内部分地区有专项调查研究发现，其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高。有的系统评价证据表明，过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加，并导致不良临床结局。将脂肪总量占供能比控制在30%以下，具有显著的风险控制意义。

②饱和脂肪酸及反式脂肪酸：由于饱和脂肪酸和反式脂肪酸是导致血LDL－C升高的主要因素。因此，考虑长期心血管健康，膳食脂肪模式应保持较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸水平。然而，迄今不同饱和脂肪酸及反式脂肪酸比例的临床研究主要针对的是其与心脑血管疾病结局的关系，尚无专门针对糖尿病患者的类似研究。由于两类患者中面临的长期心血管风险具有相似性，本指南采纳有关心血管研究的Meta分析证据。2000年的Meta分析发现，膳食中的反式脂肪酸增加可显著升高血LDL－C，并导致HDL－C水平降低。同时，观察性研究中发现，对于无糖尿病患者，过高的膳食反式脂肪酸摄入与糖尿病发生之间有显著相关性。

20世纪90年代的2项Meta分析还发现，将膳食中饱和脂肪酸成分替换为不饱和脂肪酸或糖类后，可看到LDL－C水平下降。

③多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）是一类分子中含2个或2个以上双键的不饱和脂肪酸。按照首个不饱和键的位置，哺乳动物体内的多不饱和脂肪酸分为4族，即ω－3，ω－6，ω－7，ω－9。由于人体缺乏在脂肪酸n－7碳以下位点插入不饱和键的酶系，不能合成ω－3族的α－亚麻酸（C18：3n－3，α－linolenic acid）和ω－6族的亚油酸（C18：2n－6，α－linoleic acid）。这两种脂肪酸必须由食物中供给，称为“必需脂肪酸”。通过改变饱和度和延长碳链，亚油酸和亚麻酸在人体可以生成C20和C22的长链多不饱和脂肪酸。花生四烯酸（C20：4n－6，arachidonic acid）氧化生成一系列20－碳衍生物，它们被称为“类花生酸”（eicosanoid，或称为二十烷酸）。由亚油酸衍生的重要产物是花生四烯酸（C20：4n－6，arachidonic），它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素（prostaglandin，PG），后者经环加氧酶、过氧化酶、脂加氧酶等作用可生成多种类花生酸物质。这些花生四烯酸衍生物如前列环素、白三烯、血栓素等多为炎性反应中的重要促炎介质。

亚麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸（C20：5n－5，ei－cosapentaenoic acid，EPA）、二十二碳六烯酸（C22：6n－3，docosahexaenoic acid，DHA）。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成类花生酸物质。但EPA、DHA衍生物的活性普遍低于源于ω－6者，有些如PGE3，PGD3，TXA3等与来自于ω－6脂肪酸的PGE2及TXA2的生理作用正好相反。

20世纪中期以来的大量流行病学调查发现，高ω－3脂肪酸膳食，可降低心血管疾病的发生率，并可能与降低高血压、冠心病患者的不良预后风险有关。研究人员发现，ω－3脂肪酸对心脑血管的保护作用是多方面的。一方面，通过降低极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL－C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）的分泌，从而降低血三酰甘油（甘油三酯）水平；同时，ω－3脂肪酸升高高密度脂蛋白（HDL），促进血三酰甘油的清除和胆固醇代谢。此外，ω－3脂肪酸抑制血小板凝聚，减少血栓形成，抑制内皮细胞活化等作用也被认为与降低冠状动脉粥样硬化有关。

2000年，Cochrane系统评价发现，对于糖尿病患者，膳食补充ω－3脂肪酸可降低血三酰甘油水平，然而同时LDL－C水平可能亦有轻微上升。虽然有些观察性研究中发现，给予糖尿病患者ω－3脂肪酸，血糖水平可能有轻度上升，但1998和2000年的两个系统评价有关研究进行合并后的结果显示，ω－3脂肪酸并不显著影响血糖水平。2003年的一个中国系统评价对需接受肠内营养的糖尿病患者中不同脂肪和糖类比例制剂进行了研究，结果显示，富含ω－3脂肪酸的制剂对血糖并无明显影响。新近发表的一个中国病例对照研究进一步发现，血浆ω－3脂肪酸（20：5n－3，22：6n－3）水平及ω－3∶ω－6比例升高的糖尿病患者，其胰岛素抵抗有显著改善。考虑到该研究的患者类型为非住院患者，其结果可能是源于膳食脂肪模式的改变对患者糖代谢的促进作用。然而，对于长期经膳食添加ω－3脂肪酸作为糖尿病患者膳食干预的远期益处，目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的支持，值得进一步研究。基于上述研究，对于糖尿病患者中ω－3脂肪酸与ω－6脂肪酸的最佳摄入比例，目前尚无明确证据可供做出特定推荐，仍以参照正常健康人群中的推荐比例为宜。

虽然流行病学研究中，提高不饱和脂肪酸摄入量有助于降低心血管并发症，然而过高的不饱和脂肪酸摄入量可能对组织器官造成脂质过氧化损害。虽然目前尚无直接的临床证据，但从安全性考虑，有关专家共识认为，应将多不饱和脂肪酸摄入量限制在总能量的10%以内。

④单不饱和脂肪酸：Meta分析发现，单不饱和脂肪酸对于血脂和脂蛋白水平的改善有促进作用。在健康人中进行的随机对照研究还发现，在不增加总脂肪摄入量的前提下，提高膳食单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）的比例，有助于改善糖耐量。1998年的一项Meta分析发现，在体重正常的1型糖尿病患者中，采用MUFA替代部分糖类（淀粉为主，低膳食纤维及高血糖指数模式）后，观察到血脂水平有显著改善。然而，在几个对照研究中观察到，采用富含膳食纤维和低血糖指数食物的高糖类膳食模式，可以改善糖尿病患者的代谢紊乱。

事实上，若仅强调MUFA在特定膳食模式下对脂代谢的改善作用，而不考虑其作为脂肪过量摄入造成的不良影响，有因忽略过量摄入脂肪而造成体重增加的风险。因此，MUFA作为较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的所占比例宜达到10%～20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%。

⑤膳食胆固醇：临床前瞻性队列研究发现，糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高其心血管病患病风险。限制膳食胆固醇摄入量对临床长期结局影响的证据，主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中进行的研究。

上述研究证据均支持限制膳食胆固醇摄入有助于控制血胆固醇水平。因此，建议将膳食胆固醇摄入限制在300mg/d以内。