硬膜外腔阻滞

一、适应证

主要适于腹部手术。颈部、上肢和胸部手术也可考虑，但麻醉管理十分复杂。此外，凡适合蛛网膜下腔阻滞的手术也可考虑硬膜外阻滞。

二、禁忌证

同蛛网膜下腔阻滞，尤其禁忌用于抗凝治疗或凝血机制障碍的患者。

三、操作方法

（1）做好麻醉前准备及解释沟通工作。

（2）体位安置同蛛网膜下腔阻滞。

（3）选择穿刺点：原则上应选择手术切口中点相应的脊神经节段上下一个间隙，例如胸壁手术选择T4－T5；上腹部手术选择T8－10；下腹部、盆腔手术及下肢手术选择L2－L5。

（4）穿刺方法：常规消毒铺巾，确认穿刺针和针芯的匹配性。穿刺过程中突破黄韧带时常用明显的落空感，亦可选择悬滴法或以空气作为阻力消失媒介。若需采用连续硬膜外阻滞，根据手术需要向头侧和／或尾侧置管3～5cm。

直入法穿刺所经解剖层次：穿刺针经皮肤、皮下组织、棘上韧带和棘间韧带、黄韧带进入硬膜外腔。

侧入法穿刺所经解剖层次：穿刺点距离中线1cm，经皮肤、皮下组织，斜向黄韧带进针，突破黄韧带即可。

四、常用药物

见表14－1。强调常规应用实验性剂量，如2%利多卡因3ml。

为了改善麻醉质量，消除牵拉反射，可选择性应用咪达唑仑、丙泊酚、阿片类镇痛药、氟哌利多等作为辅助用药。

五、并发症的防治

（1）局麻药毒性反应、高敏反应及变态反应的防治同局部浸润麻醉。

（2）全脊麻：一旦发生，立即给予呼吸循环支持。呼吸循环骤停患者，立即进行现场心肺复苏。

（3）低血压、心率减慢的防治同蛛网膜下腔阻滞。

（4）脊髓、脊神经根损伤：多系穿刺损伤所致，一般给予对症支持处理。

（5）硬膜外血肿：对反复穿刺及穿刺过程中有出血的患者应加强术后随访，若出现神经功能恢复异常缓慢，即应警惕。需要时尽早进行CT或MRI检查。一旦确诊，尽早手术。

（6）硬膜外脓肿：患者多伴有高热、白细胞升高计数、背部剧痛、进行性加重的脊髓压迫症状，CT／MRI检查可帮助诊断。一旦确诊，应尽早手术减压引流并给予足量敏感度抗生素。

（7）脊髓前动脉综合征：诱因包括3方面：脊髓前动脉原有基础病变；局麻药中肾上腺素含量过高；麻醉期间长时间低血压。重在预防。

（8）断针、断管：重在预防

六、注意事项

同蛛网膜下腔阻滞。