【病理特点】
1．PDA为位于左肺动脉起始部与左锁骨下动脉以远的降主动脉之间的动脉交通，一般在出生后2～3周内闭合，亦有12%的婴儿8周后仍未关闭，但大部分于1年以内闭合。仅有约1%的婴儿存在永久性动脉导管未闭，早产儿动脉导管闭合延迟。
2．PDA的肺循环血流量明显增加，并且没有右心室的缓冲调节，早期即可出现肺血增多、反复肺部感染等表现；随着长期的左向右分流，肺血管内膜增厚，肺动脉压力升高。右心负荷随肺动脉压力的增高而加重，一旦高于主动脉压时，便可产生右向左分流，临床表现为发绀，即艾森曼格综合征。
3．PDA患者的自然病死率在2～19岁约0．49%，30岁以上每年约1．8%，死亡原因主要有细菌性心内膜炎、肺循环高压和充血性心力衰竭。
4．根据PDA的形态可分为管形、漏斗形、窗形和动脉瘤形。其中以管形最多见，达80%以上。
【诊断要点】 Gibson于1900年首次描述了儿童PDA的连续性机械样杂音，位于胸骨左缘第2肋间。X线胸片表象有肺血多，肺动脉段凸出。超声心动图检查可确诊。合并有肺动脉高压的病人应做右心导管检查以了解肺血管阻力状况。
【手术指征】
1．PDA一经确诊，在无严重肺循环高压产生右向左为主分流的情况下均应手术治疗。
2．早产患儿可试用保守治疗，阿司匹林、异山梨酯（消心痛）等对早产儿有效，可促进动脉导管闭合。
3．出现充血性心力衰竭的患儿应尽早手术治疗。
4．合并细菌性心内膜炎的患儿应首先控制感染，感染不能控制或有假性动脉瘤形成时，应及时手术。
【手术概要】 目前治疗PDA有3种方法，即传统的外科手术、外科微创封堵术和导管介入封堵术。
（一）传统的外科手术
有两种方法：
1．PDA结扎术 多适用于儿童，其手术方法简便、创伤小、经济，但如出现大出血常会导致严重后果。一般管型PDA，直径＜10mm，采取此术式。手术多采用左后外侧切口。目前亦有采用左腋下切口。打开纵隔胸膜后即可探查到动脉导管。我们采用3根线结扎，于导管的主、肺动脉端结扎线之间做缝合结扎。①导管组织脆弱，分离时应小心，只有动脉导管上下方分离足够深时才可试图分离其下面。②不宜选择过细的结扎线，以免切割导管引起致命的出血。结扎时先行结扎动脉导管的主动脉端，另外可先置一小涤纶卷后再行结扎，以防止丝线切割血管。③避免损伤喉返神经和胸导管。④结扎前应有如下准备：组织足够的血源；选择好血管钳，以备万一出血时用；肯定有效的吸引装置；适当降低血压，以减低动脉导管的张力。⑤在游离动脉导管过程中一旦出血，应首先压迫止血，并且果断建立左心耳或肺动脉与降主动脉之间的体外循环，然后阻断局部血管进行相应处理（图2－17）。
图2－17 PDA结扎术
2．肺动脉内直视修补术 对于粗大动脉导管、成年病人、再通动脉导管、合并细菌性心内膜炎或假性动脉瘤以及合并其他畸形的PDA患者宜采用此术式。手术方法相对复杂，经济投入增加，但手术安全性明显提高。
采取正中切口，于低温、低流量体外循环下手术。心脏停搏、降温并减低流量后，纵行切开肺动脉，暴露动脉导管口。大部分动脉导管可用双头针带小垫片直接缝合。粗大动脉导管，成人动脉导管伴有钙化或再通动脉导管，可采用补片修补。手术时应注意：①心脏停搏前要先行主肺动脉切开，堵住动脉导管口，以防灌注肺；②降温至鼻咽温度20～25℃，体外循环流量减至0．5L／（min·m2），保证术野清晰；③吸引器头不要置于动脉导管口，以防止主动脉进气，同时注意采取头低位（图2－18）。
图2－18 体外循环下动脉导管未闭手术 A直接缝合动脉导管；B用补片修补动脉导管开口
PDA是先天性心脏病中手术疗效最好的病种之一，手术死亡率低于1%。
（二）外科微创封堵术
在气管插管全麻下，经左侧胸骨旁第2肋间，于胸壁上做一切口，长2～5cm，进入左侧胸腔，挡开肺叶，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0．5～1mg／kg，于主肺动脉前壁上用4－0prolene双头针带垫片缝内外2个荷包，在荷包中心打孔，经食管超声引导，置入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过PDA。先于降主动脉内释放左侧伞，回拉左侧伞使其与降主动脉壁紧密相贴，然后于PDA内打开右侧伞，反复推拉封堵器使其塑形，紧附于PDA内和降主动脉壁上，闭合PDA。食管超声鉴定大动脉水平无分流，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无需鱼精蛋白中和肝素，亦无需安放引流管（图2－19）。
图2－19 外科微创封堵切口和传统比较
（三）导管介入封堵术
在局麻或静脉注射盐酸氯胺酮下行常规右心导管检查，经右股动脉送入5F导管，行主动脉弓降部侧位造影，确定PDA的位置、形态及大小。将输送导管自主肺动脉侧经PDA送入降主动脉。选择比所测PDA最窄直径大3～4mm的蘑菇单盘封堵器，安装于输送导丝的顶端，透视下经输送鞘管将封堵器送至降主动脉。封堵器单盘完全张开后，再将输送鞘管及输送导丝一并回撤至PDA的肺动脉侧，使“腰部”完全卡于PDA内。10min后重复主动脉弓降部造影，证实封堵器形状、位置满意，无或微量残余分流时，操纵旋转柄将封堵器释放，行升降主动脉和左肺动脉测压后撤出导管，压迫止血。
继发孔型ASD，VSD和PDA的3种治疗方法比较见表2－2。
表2－2 继发孔型ASD，VSD和PDA 3种治疗方法的比较
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