视网膜激光焊点脱落

【病因与临床表现】　外界物体伤及眼球，致眼球外壁穿孔者，称为眼球穿通伤。以锤子或凿子在敲击中溅出的碎屑高速击入眼内最为常见。穿通伤的严重程度与致伤物的大小、形态、性质、飞溅的速度、受伤的部位、污染的程度及球内是否有异物残留等因素有关。伤眼的预后主要决定于损伤的严重程度和部位，有无感染或并发症，治疗是否及时和恰当。

【临床表现】　按眼球穿通部位，可分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤和巩膜穿通伤。

1．角膜穿通伤（penetrating corneal trauma）　伤口位于角膜。伤后即发生视力障碍，小的伤口可自行闭合，检查时仅见点状或线状浑浊。大而不整齐的伤口常导致角膜裂开，虹膜脱出或嵌顿，前房变浅等。伤眼可有明显疼痛、流泪畏光等刺激症状。如致伤物刺入较深可伤及晶状体，引起囊膜穿孔或破裂以及局限性浑浊。

2．角巩膜穿通伤（penetrating corneascleral trauma）　伤口累及角膜和巩膜，常引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤，伤口往往有葡萄膜和玻璃体嵌顿、脱出及眼内出血。视力明显下降。伤眼疼痛和刺激症状明显。

3．巩膜穿通伤（scleral perforating wound）　较少见。较小的伤口可迅速闭合，检查时不易发现。穿孔可能仅见结膜下出血。大的伤口伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤及玻璃体积血。常见症状有伤眼疼痛、畏光、流泪和视力下降。如果伤及黄斑部可造成永久性中心视力丧失。

【治疗评价】　原则：尽早仔细修复伤口，防治感染和并发症。

1．伤口处理　小而整齐的角膜伤口（3mm以内），无虹膜嵌顿或脱出者，前房存在，可不必缝合，阿托品散瞳，结膜下注射抗生素，抗生素眼药膏包扎患眼即可。＞3mm的伤口，应尽快在显微手术条件下缝合。对合并眼内组织嵌顿的伤口，如虹膜在24h内无明显污染迹象时，可用抗生素溶液冲洗后还纳。污染严重或不能还纳时，应予剪除。晶状体和玻璃体脱出时须切除，然后用9－0或10－0显微线间断缝合，缝合伤口必须对合良好，缝合完伤口后向前房注入少量平衡盐液或无菌空气形成前房，防止虹膜前粘连。角膜缘后5mm锯齿缘的巩膜穿孔伤，伤口两侧做冷冻，必要时外加压以预防视网膜脱离和外伤性增生性玻璃体视网膜病变。对于复杂的眼球穿通伤，可初期严密缝合伤口，恢复前房，控制感染。1～2周后再行内眼手术，处理外伤性白内障、玻璃体出血、眼内异物或视网膜脱离等。术后应滴用抗生素眼药水和抗炎药物，阿托品散瞳，结膜下注射抗生素和糖皮质激素。全身也应给予抗生素和糖皮质激素。

2．防止感染　伤后立即给予抗生素、激素治疗。局部可用抗生素眼液［诺氟沙星（氟哌酸）、托百士等］或眼膏（四环素、红霉素等）包扎，庆大霉素2万U＋地塞米松2．5mg结膜下注射，每日或隔日1次，全身给与先锋霉素2．0g静脉滴注，每日2次。地塞米松10mg静脉滴注，每日1次。

3．主要并发症及其处理

（1）外伤性虹膜睫状体炎：按一般虹膜睫状体炎治疗原则处理。

（2）球内异物：见本章第四节。

（3）感染性眼内炎：见本章第六节。

（4）交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）：指一眼穿通伤或内眼手术后双眼相继发生的非化脓性、慢性肉芽肿性葡萄膜炎。多数学者认为本病是一种迟发性的自身免疫性疾病，主要与细胞免疫有关。抗原成分可能来源于视网膜色素上皮或光感受器外节。伤眼（称为诱发眼）的慢性葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重，房水浑浊，Tyndall现象阳性，角膜后羊脂状KP，瞳孔缘有小珍珠样白色结节。2周～2个月的潜伏期后，另眼（称交感眼）突然出现与诱发眼类似的葡萄膜炎。视力急剧下降，眼底可出现黄白色点状渗出。交感性眼炎病程长且反复发作。晚期由于视网膜色素上皮的广泛破坏，眼底呈暗红色，称为晚霞状眼底。

交感性眼炎最有效的办法是预防，伤后尽早仔细缝合伤口，伤口中嵌顿的葡萄膜组织和晶状体囊膜及皮质应彻底清除或还纳，若有眼内异物应尽快摘出。预防性伤眼摘除并不绝对可靠，只有在交感性眼炎的免疫开始之前，摘除伤眼才有意义，但目前尚无可靠达到这一标准的检查指标，因此摘除伤眼应非常慎重。交感性眼炎一旦发生，应立即按葡萄膜炎积极治疗，全身和局部应用大剂量的糖皮质激素。个别发病较早可加用广谱抗生素，效果差的病例可选用免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢霉素A，另外，可联合应用吲哚美辛（消炎痛）及维生素C、E等药。

（5）外伤性增生性玻璃体视网膜病变：系玻璃体纤维组织增生牵拉视网膜所致，目前最行之有效的方法是玻璃体切割术。玻璃体切割研究组Soheilian M等人进行了一项多中心随机对照临床试验，对50例外伤性增生性玻璃体视网膜病变行玻切术，术中全部使用重水，结果显示重水使眼内异物更容易取出，且可以引流脉络膜出血、平复网膜。