急性红白血病

【概述】

急性红白血病（acute erythroid leukaemia）是主要以红系细胞增生为特征的急性白血病。FAB分型为M6。根据有无显著的髓系(粒系)成分分为两个亚型①红白血病（erythroleukaemia）（红系/粒系型）:骨髓中红系前体细胞占全部有核细胞的≥50%,并且原粒细胞占非红系细胞的≥20%。②纯红白血病（pure erythroid leukaemia）:骨髓中红系前体细胞≥80%，原粒细胞极少或缺如。占AML的＜5%。占医学科学院血液病医院住院病例的0.8%。绝大多数为红白血病（＞90%），纯红白血病极为罕见。

【临床特点】

主要见于成人（中位年龄57岁），男性较多见（男女比例为2:1）。临床表现无特异性。红白血病可为原发性或继发于骨髓增生异常综合征（MDS），少数由骨髓增殖性肿瘤（MPN）转化而来。

【实验室检查】

1.血象　多呈重度贫血，常见幼稚红细胞。多见成熟红细胞、中性粒细胞和血小板发育异常。

2.骨髓涂片　红系细胞显著增生，原始和早幼阶段红系细胞多见，常有发育异常（如巨幼样变、多核、胞质空泡等）(图4-35)。红白血病时尚见一些原粒细胞（≥非红系细胞的20%）。

3.细胞化学　可见红系前体细胞呈PAS球形或弥漫阳性(图4-36、4-37)，MPO、SBB阴性，NSE阳性。原粒细胞呈MPO、SBB、CAE阳性。

4.遗传学　常见复杂核型伴多种结构异常，较常见8、16、21号染色体异常。

【骨髓病变特点】

1.红白血病　骨髓增生极度活跃，以红系增生为主，可见各阶段细胞，原红、早幼红细胞片状增生(图4-38)，伴有少量中晚幼红系细胞。可见少量原粒和早幼粒细胞，中幼以下阶段的粒细胞少见。巨核细胞可显著发育异常（胞体小，分叶少，类似于MDS中的表现）。

2.纯红白血病　罕见。以原红细胞增生为主，胞质灰蓝色，核圆、染色质细致、1至数个明显核仁（图4-39）。可见轻度的巨幼样改变。骨髓活检示骨髓增生极度活跃，主要为原红、早幼红细胞，散在少量中、晚幼红细胞（图4-40）、粒系细胞及巨核细胞极少见。

透射电镜显示原红细胞胞质丰富、无颗粒，核染色质以常染色质为主，核仁大、可多个（图4-40、图4-41）。

图4-35　急性髓系白血病-M6（红系、粒系型）（骨髓涂片，Wright染色）

注:红系病态造血，原粒易见

图4-36　原红细胞胞质PAS染色呈球形或弥漫性阳性（骨髓涂片，PAS染色）

图4-37　原红细胞胞质PAS染色呈球形阳性（骨髓涂片，PAS染色）

图4-38　骨髓活检示原、早幼阶段红细胞片状增生（塑料切片，HGE染色）

图4-39　急性髓系白血病-M6（纯红系型）（骨髓涂片，Wright染色）

图4-40　急性髓系白血病-M6（纯红系型）（骨髓活检，石蜡切片，HGE染色）

图4-41　原红细胞

注：胞质丰富无颗粒，核染色质以常染色质为主（透射电镜）
引自文献24

【免疫表型】

1.流式细胞术检测　红系前体细胞呈CD34（-）、HLA-DR（-）、CD117（+）、血红蛋白A（HA）（+）、血型糖蛋白A（GPA）（+），不表达粒系、单核系和巨核细胞系标记。原粒细胞呈CD34（+）、HLADR（+）、MPO（+）、CD13（+）、CD33（+）、CD117（+）。

2.免疫组化染色　CD34（+/-），CD117（+），GPA（+）（图4-42），MPO（-）（见于纯红白血病，图4-43），HA（+），CD15（-）。

图4-42　纯红白血病有核细胞GPA95%阳性（免疫组化二步法）

图4-43　纯红白血病MPO（-）（免疫组化二步法）

【鉴别诊断】

1.骨髓反应性红系细胞增生　见于溶血性贫血、使用红细胞生成素后。反应性红系增生时，红系各阶段细胞均增生，以早、中、晚幼红细胞为主，细胞具有正常分化趋势;原粒细胞无增多。红白血病时原粒细胞明显增多（≥20%）。

2.巨幼细胞性贫血　红系显著增生，原红和早幼红细胞增多，巨幼样改变明显，中幼红以下偏成熟阶段细胞相对多见;对于叶酸、维生素治疗有效。

3.骨髓增生异常综合征（MDS）　MDS中的难治性贫血伴原始细胞过多（RAEB）可伴红系细胞明显增多。必须通过骨髓细胞分类计数进行鉴别。骨髓中红系细胞≥50%时，若原粒细胞占非红系细胞的＜20%，诊断为RAEB;若原粒细胞占非红系细胞≥20%，诊断为红白血病（红系/粒系型）。

4.AML伴骨髓增生异常相关性改变　若骨髓原粒细胞所占比例≥20%、红系细胞≥50%，符合急性红白血病诊断标准;但若同时存在两系或两系以上发育异常且发育异常细胞占各自系列的≥50%或是存在MDS相关的遗传学异常（参见本章第三节）应诊断为AML伴骨髓增生异常相关性改变。

5.AML，伴成熟型（M2）　可伴有红系前体细胞增多，但应＜50%，否则诊断为急性红白血病。

【预后】

本型呈侵袭性病程，纯红白血病通常进展迅速;疗效差，缓解期短。