城乡基本医疗卫生服务均等化的新进展

北京市在建立城镇职工医疗保险和新型农村医疗保险的基础上，在全国率先建立了城乡居民基本医疗保险制度，构建了覆盖全体城乡居民的基本医疗保险体系。

2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，2020年，我国将基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。该意见的发布，标志着我国“新医改”的正式启动。

2010年6月，北京市正式公布“新医改”方案《北京市2010—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，提出力争率先完成国家深化医药卫生体制改革的各项任务，使城乡医疗卫生服务均等化水平明显提升。

北京市基本医疗保障体系主要包括公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助，构成了“4+1”的基本保障体系。北京在推进城乡基本医疗卫生服务均等化进程中，正在朝着构建职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡医疗救助的“2+1”医疗保障体系迈进。

1.率先建立和整合城镇居民基本医疗保险制度

北京市城镇居民基本医疗保险制度建立之初，具体包括城镇无医疗保障老年人大病医疗保险（“一老”）、城镇学生儿童大病医疗保险（“一小”）、城镇无业居民大病医疗保险三项制度。

2007年6月7日，北京市政府印发《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》（京政发〔2007〕11号），提出在全国率先建立城镇居民“一老一小”大病医疗保险制度。

“一老”指的是北京市城镇无医疗保障的老年人。“一老”的参保范围是具有北京市非农业户籍、未纳入城镇职工基本医疗保险范围、男年满60周岁、女年满50周岁的城镇居民。“一老”大病医疗保险的缴费标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。“一老”的保障待遇主要是解决住院医疗费用，住院起付标准为1300元，起付线以上的可报销60%，一个医疗保险年度内累计最高报销限额为7万元。

“一小”指的是北京市城镇没有医疗保障的学生、儿童。“一小”的参保范围是具有北京市非农业户籍，且在北京市行政区域内的各类在校和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童。“一小”大病医疗保险的缴费标准为每人每年（按学年）100元，其中个人缴纳50元，财政补助50元。“一小”的保障待遇主要是解决住院医疗费用，住院起付标准为650元，起付线以上的可报销70%，一个医疗保险年度内累计最高报销限额为17万元。

2008年6月6日，北京市政府发布《关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2008〕24号），宣布正式建立“无业居民”大病医疗保险制度。

“无业居民”大病医疗保险的参保范围是具有北京市非农业户籍、在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围、男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁的城镇居民。

“城镇无业居民”大病医疗保险的缴费标准为每人每年700元，其中个人缴纳600元，财政补助100元。城镇无业居民中残疾人员的筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元城镇无业居民中的残疾人缴费标准与“一老”相同。“无业居民”的保障待遇主要是解决住院医疗费用，住院起付标准为1300元，起付线以上的可报销60%，一个医疗保险年度内累计最高报销限额为7万元。

“无业居民”参保人员持《北京市城镇居民大病医疗保险手册》到全市定点医疗机构范围内就近选择的3所医院就医，也可到全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院直接就医。“城镇无业居民”大病医疗保险年度为每年1月1日至12月31日，缴费期为每年9月1日至11月30日，自次年1月1日起享受大病医疗保险待遇。“城镇无业居民”大病医疗保险自2008年7月1日起实施。

享受城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无医疗保险老年人、学生儿童、城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。城镇居民大病医疗保险财政补助金列入财政预算，由财政按实际参保缴费人数拨付，补助金由市和区县财政各负担50%。

2010年12月3日，北京市政府发布《关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》（京政发〔2010〕38号），宣布对城镇居民大病医疗保险进行整合，自2011年1月1日起实行。新的城镇居民医保制度实现了门诊报销统一、财政补助统一、基金管理统一、经办管理统一、持卡就医统一。医疗保险补助由“一老”每人每年补助1500元，“一小”每人每年补助50元，无业居民每人每年补助100元，调整为按统的标准：每人每年补助460元。具体见表2-10。其人均标准与新农合补助补助基本一致，为下一步统一城乡居民医保制度创造了条件。

表2-10　2011年北京市城镇居民基本医疗保险主要政策

资料来源：《北京市城镇居民基本医疗保险办法》。

2.新型农村合作医疗制度实现全覆盖

自2002年在大兴、怀柔开展新农合医疗试点工作以来，北京的“新农合”工作发展迅速，连续实现了几次大的发展跨越。

一是全面推行行“新农合”制度。2003年8月，北京市农村卫生工作会议后，各区县积极开展“新农合”工作。根据北京市“新农合”工作评估报告，到2004年8月，北京市13个涉农区县全部实行了“新农合”制度，实行了区县统筹或乡镇村统筹方式参加“新农合”人数达237.5万人，其中农业人口231万人，占全市农业人口数的71.88%；参加“新农合”的非农业人口30064人，占参加“新农合”总数的1.28%。

二是实行“新农合”区县统筹，建立筹资增长机制。2005年6月13日，北京市政府办公厅转发市卫生局等部门《关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作的意见》。同年6月27日，北京市召开新型农村合作医疗工作会议，会议总结了北京市新型农村合作医疗的经验，并对下一阶段工作进行了部署，将北京市的“新农合”工作向前推进了一大步。

三是统筹资标准，统筹住院与门诊双重保障。2007年8月23日，北京市政府办公厅转发市卫生局等部门的《关于调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策意见》（京政办发〔2007〕55号），提出“四个统一”（统一筹资标准、统一制度框架、统一补偿项目、统一工作目标）的工作要求，使北京市“新农合”制度迈上一个新台阶。至此，北京市“新农合”制度从以大病统筹为主转变为住院与门诊兼顾的基本医疗保障制度。

2009年实施了“新的四统一”基本医疗卫生制度，即全市统一规范“特殊病种”门诊补偿范围、统一试行乡镇卫生院“零起付”补偿政策、统一住院补偿“封顶线”18万元、统一推行“出院即报和随诊随报”。

2010年，全市13个涉农区县中有11个区县的人均筹资标准均为520元，海淀区为670元；朝阳区最高，达到720元。朝阳、海淀人均筹资分别达到759元和755元。

表2-11　2010年北京市各区县“新农合”人均筹资标准　单位：元

资料来源：北京市各区县“新农合”实施方案。

2010年，北京市13个涉农区县“新农合”的门诊与住院报销政策实行了新的调整。为鼓励农民就近就医，各区县门诊报销　一般对村和乡镇级医疗机构不设起付线，对村卫生站设起付线的只有延庆县，对乡镇卫生院设起付线的只有延庆县和房山区。丰台、通州、大兴、怀柔、密云、平谷6个区县对二、三级医院都未设起付线。二级医疗机构封顶线最高的是昌平区，为1万元；三级医疗机构封顶线最高的是昌平与区房山区，均为1万元；各级医疗机构的报销比例在30%至55%之间。朝阳与海淀两个区的各乡镇分别制定不同的报销政策。

到2010年，北京的“新农合”已经覆盖了农村居民，各项制度不断完善，各区县筹资标准和待遇水平逐步提高。2004—2009年，新型农村合作医疗补偿人次由122.6万人次增加到452.76万人次，全市参合农民累计受益人次达到1436.26万人次。住院补偿率由33.66%增加到48.39%。2010年农村参合人数达278.54万人，农业人口参合率由2004年的74.69%增长到2010年的96.74%，参合农民人均筹资水平由102元增加到520元，门诊补偿率由6%提高到32%，住院补偿率由29%提高到50%左右。从2004年到2009年，北京市新农合累计筹资36.42亿元，其中政府投入27.28亿元。

3.医疗卫生投入逐年增加，医疗卫生支出结构不断优化

2002年北京市医疗卫生经费支出为37.93亿元，2006年已达到87.06亿元。从医疗卫生支出看，2006年北京市的医疗卫生支出为100亿元，2007年为119亿元，2008年为145亿元，2009年为167亿元。四年内增加67亿元，增幅达67%。

从卫生机构的收入结构看，从2004年到2008年，财政补助的规模也有较大幅度的增长。2009年北京市的卫生法定支出达35.4亿元，增长11.8%。

表2-12　2002—2009年北京市卫生经费支出情况

资料来源：北京财政年鉴。

表2-13　2004—2009年北京市卫生机构收入情况　单位：亿元

数据来源：北京统计信息网。

随着支出规模的快速增加，北京市医疗卫生的支出结构也不断优化在2009年北京市医疗卫生支出中，医疗保障支出达701739万元，占当年医疗卫生支出的425%，成为全市医疗卫生支出的最大项目；社区卫生服务支出为179019万元，占医疗卫生支出的10.7%。

表2-14　北京市2009年医疗卫生支出结构　单位：万元

资料来源：北京财政年鉴。

图2-2　北京市2009年医疗卫生支出结构图

在医疗卫生支出最大的支出项目“医疗保障”中，除了行政单位医疗、事业单位医疗外，新型农村合作医疗支出所占比例达16.48%，是医疗保障支出中比例较大的项目之一。

表2-15　北京市2009年医疗保障支出结构

资料来源：《北京财政年鉴》。

4.民众对医疗卫生的满意度不断提高

政府在公共卫生体系建设方面多年来不懈的努力带来了人民较为满意的结果。据课题组2008年对北京市十大远郊区县的问卷调查，北京民众对各类公共卫生服务的满意度普遍较高。有33.6%的被调查者对合作医疗制度感到“满意”，59.1%的被调查者对合作医疗制度感到“比较满意”；有32.1%的被调查者对环境卫生的整治感到“满意”，56.1%的被调查者对环境卫生的整治感到“比较满意”。

表2-16　北京市居民对各类公共卫生服务满意度的绝对值分析　单位：人

表2-17　北京市居民对各类公共卫生服务满意度的相对值分析　单位：%

图2-3　北京市居民对各类公共卫生服务满意度

此外，北京民众对儿童免疫接种、饮用水安全这两类公共卫生服务的满意率（包括“满意”和“比较满意”）也分别高达92.8%和93.5%。而从上图可以直观地看到，与满意率相比，民众对各类公共卫生服务的“不满意率”（包括“不满意”和“很不满意”）总体较低。