我国城乡医疗保险制度及其存在的问题

第一节　我国城乡医疗保险制度及其存在的问题

一、我国城乡医疗保险制度

目前，我国建立了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系，形成了政府主导的多元筹资格局。参保者的受益面不断扩大，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。医疗保险制度已经基本上做到了覆盖全社会各种群体，一定程度上缓解了人民群众的“看病贵”问题。但随着我国城镇化进程的加快、城乡二元结构的矛盾日益凸显，它还存在着制度设计的“碎片化”、“身份化”和管理“多元化”问题。

“碎片化”主要表现为城乡分割。我国现有的医疗保险制度是按照城镇职工、城乡居民分别设计的，不同人群不仅参保缴费标准不同，而且报销比例、报销范围、审批项目等医保待遇标准也有差别。这样就人为地将城镇居民和农村居民分割开来，造成了新的城乡二元结构。

“多元化”主要表现为医疗保险制度的多头管理。城镇职工、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险分属不同的行政部门管理，这些部门各自建立一套完整独立的自上而下的管理系统，造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容、行政成本高的局面，成为各级地方财政和经办管理的沉重负担，因此我国需要尽快整合医疗保险管理体制。

“身份化”是指城乡居民二元医疗保险制度的设计，使城乡居民看病就医的可选择性受到限制。目前按城乡户籍制度设计的医疗保障体系使城乡居民看病就医的选择性受到“户籍身份”的限制。相对富裕的农民不能参加城镇居民基本医疗保险，而一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新型农村合作医疗保险。这种参保人群“身份化”、“户籍化”的制度设计不仅有失公平，也难以满足我国城乡庞大的流动人口看病就医的需求，难以适应市场经济和城镇化快速发展的形势。

二、农民工医疗保险概况

农村劳动力大规模地向城市流动仍然是我国当前城镇化发展的主要任务。到2010年，全国农民工总量为2.4亿，其中跨乡镇外出6个月以上的农民工达1.5亿人，占农民工总数的62.5%。据预测，到2050年，我国流动人口将达3.5亿人。目前，流动人口（特别是农民工）在城市的住房、子女教育、社会保障等方面都存在着不同程度的困难，需要我们进行制度创新，切实解决他们在城市内的生产生活和医疗保障问题，实现进城农民工真正的城市化、市民化。2006年3月，国务院颁布了《关于解决农民工问题的若干意见》，其中规定，有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险，农民工也可自愿参加户籍所在地的新型农村合作医疗保险。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步指出，要妥善解决农民工基本医疗保险问题，对签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，将其纳入城镇职工基本医疗保险；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗保险或务工所在地城镇居民基本医疗保险。由上述有关农民工医疗保险的政策可看出，目前我国鼓励各地根据实际情况，可采取多种方式建立农民工医疗保障制度。从各地的实践来看，农民工医疗保险的模式可主要分为综合、单独和混合三种类型^[1]。

综合医疗保险模式是指农民工在工作地参加隶属于人力资源和社会保障部门负责的工伤、医疗、养老综合在一起的社会保险。该模式的主要代表城市是上海和成都。2002年，上海市颁布了《外来从业人员综合保险暂行办法》，并在2004年作了修订。继上海之后，成都市于2003年发布了《非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》。综合保险模式的主要特点是：第一，农民工医疗保险（住院保险）为综合保险的一部分，其筹资、支付及管理等均没有独立；第二，农民工不可参加工作地的城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险；第三，综合保险由人力资源和社会保障部门管理。

单独医疗保险模式是指农民工在工作地参加人力资源和社会保障部门专门为其设置的农民工医疗保险。农民工医疗保险主要为大病或住院医疗保险。我国大多数城市均实行此类保险制度，包括北京和济南等。实行该模式的大部分城市是在国务院《关于解决农民工问题的若干意见》出台后推出的，因而各地的具体政策差异不大。单独保险模式的特点包括：第一，农民工医疗保险为独立的医疗保险；第二，原则上，农民工不可参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险；第三，缴费均由用人单位承担。

混合医疗保险模式是指对于稳定从业的农民工鼓励参加城镇职工基本医疗保险，对于流动频繁的农民工鼓励参加农民工大病医疗保险的制度。该模式的代表城市是深圳和南京等。混合医疗模式一方面充分考虑到了农民工的特点，将稳定就业的农民工纳入到城镇职工基本医疗保险，对于那些流动频繁的农民工让其参加农民工大病医疗保险。另一方面，它打破了综合模式和单独模式中农民工医疗保险制度对户籍制度的依赖，允许农村户籍人员参加城镇职工基本医疗保险，实现同城镇在职职工同等的医疗保障待遇，这对我国二元结构下社会保障制度的改革具有重要意义。

三、城镇化的发展需要整合城乡医疗保险制度

从以上分析可以看出，虽然我国对农民工的有关医疗保险制度和政策还在不断完善，但仍然不能满足农民工对医疗保险的需求，也不能很好地保障他们的合法权益。笔者认为，其中最根本的原因是大多数农民工一直处于城市之间、城乡之间的流动状态，现行的城乡医疗保险制度的分割给他们的看病就医带来极大的不便。如他们在城市工作时生病，看病的费用要拿到农村去报销，这导致一些在城市生活的农民工有病不去看，拖成大病；有些农民工看病后由于工作忙，没有时间专程回农村报销医药费，因而新型农村合作医疗制度的设计对他们来说实际上是名存实亡。另外，我国目前的医疗保险制度最突出的问题是存在地区差异，不但各省级行政单位的社会保险政策有所不同，且在同一省内的各市、县的规定也有差异。农民工一旦参加医疗保险，在离开这个城市后退保和转续很难。城镇化的发展是我国进行现代化建设的必然要求，因此，农村人口向城市的流动还将持续很多年，这种人口的大规模流动，需要我们在养老保障、医疗保险政策和制度设计上打破城乡二元结构，实现城乡统筹、区域统筹，应尽可能地强调社会的公平性。

党的十七届三中全会对当前我国社会有以下基本判断：“我国进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期”，要建立促进城乡经济社会发展一体化制度，促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动，推动城乡经济社会发展融合。为了适应社会经济不断发展的要求，我们的很多制度都要进行深层次的改革，其中的重点之一就是打破城乡二元结构。目前，户籍制度改革已经从小城镇、中等城市走向大城市。其目标就是要取消农业户口与非农业户口的界限，建立城乡统一的户口登记管理制度。这意味着按城乡户口设计的二元医疗保险制度需要整合，有条件的地区可以因地制宜，逐步探索建立城乡医疗保险制度统一的管理体制，建立城乡一体的医疗保障体系。

重庆、成都于2007年6月成为国务院统筹城乡综合配套改革试点城市，五年来，它们在城乡统筹的各种制度改革和实践方面走在了全国的前列，在制度建设上取得了初步的成效。下面以重庆市整合城乡医疗保险制度为例，分析建立城乡一体的社会保障体系的必要性与可能性。