一、追踪方法学
（一）追踪方法学概述
追踪方法学（tracer methodology，TM）是一种科学性、先进性、实用性较强的过程管理的方法学。2006年JCI评审导入这一评价方法，近年来为国际医院评审广泛应用。追踪法与传统评审方法不同的是，评审专家以患者和评审员的双重视角，检查医疗过程中的安全、质量和服务工作，强调以患者为中心的追踪概念。通过患者的就医过程的追踪，重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终达到使患者获得优质的医疗服务的目的。
追踪法中，评审专家通过选定特定的患者或特定的医疗业务，用该患者的病历资料或医疗业务处理过程作为路线图，从中决定通过检查医院的哪些流程、哪些项目，系统评估医院对患者安全、服务质量标准遵从与否，了解医院所提供的医疗服务内容是否达到评审标准的要求。
追踪方法学主要分为个案追踪和系统追踪两种类型。采用个案追踪方法时，评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则，通过对患者从就诊到出院期间全过程的连续追踪，评价医院的实际运行与标准要求的符合性，同时评价标准的有效性。
1.追踪方法 主要采取面谈、查阅文件及现场查看等形式进行。
2.追踪方法学步骤 追踪方法学基本步骤包括：①评审者以面谈、查阅文件等方式了解医院是否开展及如何进行系统的风险管理；②以患者个案和个案追踪方式，实地访查一线工作人员及医院各部门的执行状况，了解各项计划的落实程度；③在访查过程中，各个评价专家以会议形式讨论和交换评审结果，再深入追踪有疑问的部分。具体步骤包括，①收集数据；②确定优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容（priority focus areas，PFA）；③绘制路线图；④确定要考评的临床项目或服务团队（clinical/service groups，CSGs）；⑤进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；⑥对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行力度、持续性和一致性。
3.优选考评的主要内容和区域 手术室、消毒供应室、新生儿室、介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科等。
4.追踪优选内容的重点 按优选考评的主要内容进一步细化标准至每个流程、每个项目、每件事情、每个操作、每个问答题，总之，将标准细化到可执行、可测量、可对比。
（二）个案追踪
个案追踪又称患者追踪，通过调查，了解患者在实际接受治疗、护理或其他医疗服务过程中的就医经历，评价医院标准落实情况。一般方法是评审者选择一位患者，根据评审目的形成一个追踪线路图，跟进患者所有的诊疗进程，透过病历，实地查看，评价实际提供服务与标准之间的符合程度，并对患者诊疗过程中的各个方面进行评估。个案追踪要素见图12-8，其特点是水平状、横断面、跨越多个子系统。
图12-8 个案追踪要素
1.个案追踪病例或患者选择 优先选择临床路径或单病种病例，选择住院时间相对较长，能体现本科室业务特色与能力的病例，注重急诊入院、病情危重和跨专业治疗的患者。患者的选择优先考虑相关专诊治量居前5位病种的患者，当日手术、治疗或检查患者，当日或隔日出院患者，接受跨专业治疗的患者，与感染预防控制有关及特殊用药的患者和需门诊随访的患者。
2.个案追踪评价重点 重点是容易发生医疗安全和医疗质量重点监控的流程或环节，包括，①重要的医疗护理工作标准是否落实、是否达标；②跨部门之间交接过程中安全标准落实情况；③不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；④医疗护理过程中的潜在问题和风险。
3.个案追踪的参加人员 参加人员分为检查人员和被检查人员两类。检查组成员包括医院感染、药学、财务物价等相关评审专家。被检查科室包括相关负责人，全体医护人员，以及所有与个案追踪管理对象检查治疗服务相关的科室人员，如急诊科、麻醉科、手术室重症医学科、各影像科室功能科、检验科、输血科病理科、药剂科和与合并疾病相关的科室等。
4.个案追踪一般步骤 个案追踪的起点可以新入院、急诊就诊、当日在院、手术室、检查室、已接受过的检查、治疗等任何科室为起点，也包括检验科、放射科、介入导管室等。具体检查实施包括，相关人员一起审查患者的记录，观察患者的治疗过程，观察治疗计划的制订过程，与患者或亲属交谈，核实相关问题，观察辅助科室的流程问题，对病历质量进行检查等。
5.个案追踪涉及的问题 评审专家根据评审标准的要求，进行询问和查阅资料，具体内容包括以下几个方面。
（1）询问：询问管床医师有无资质，并查阅资质证明；医生对诊疗指南、技术操作规范执行情况；询问医师手术适应证、术后常见并发症的预防与处理；询问病历书写基本规范中的相关时限要求；查对制度执行情况；患者身份识别制度执行情况；医疗核心制度的知晓率。
（2）访谈：通过访谈患者或亲属检查患者参与医疗安全情况，评价“以患者为中心”的措施是否落实。
（3）查看：查看病历中是否落实病情评估制度，查看病历中术前评估手术部位标识落实情况；外科科室检查术前用药是否规范，如手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机；内科科室检查抗菌药使用是否合理规范；查看病历中危急值处置落实情况，手术安全核查落实情况，有无替代方案，如手术特殊检查特殊治疗等。
（4）查阅：查阅科室手术资质、手术分级管理文档；查阅科室临床路径或单病种管理文档等；检查平均住院日管理、非计划再次手术、住院超过30天的患者管理和医疗不良事件报告相关文档；查阅新技术、新项目、重大手术审批管理相关文档；检查科室风险预案，对科室手术质量与安全指标变化趋势的分析，医师技术能力准入及高风险技术操作授权等。
6.个案追踪技巧
（1）看。通过现场看，发现问题，评价标准落实。如患者腕带标识是否全面、醒目，是否能够起到警示和规避风险的作用；急诊地标标识是否按照分区要求，按照标准以不同颜色正确划分，是否落实急诊患者“分区分级”救治标准。
（2）问。提问现场遇到的工作人员、患者、家属等，了解标准知晓情况，通过交谈掌握标准落实情况。一般一个问题问3人，比较3人答案一致性，判定标准知晓普遍性。
（3）跟踪：一是跟踪患者，看各个部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员并加以判断。
7.临床个案追踪准备 接受评审的科室准备个案追踪患者的详细资料，做成PPT汇报材料，由管床医师或上级医师作病历汇报；在个案追踪实施时将现况病历资料交给主要检查人员，并准备多份病情介绍分发给其余检查人员；汇报完毕后检查人员开始提问，由管床医师或该组上级医师或科室主任作主要答辩人，同时可由科室同事进行补充完善。
[案例]门诊个案追踪过程，见图12-9。
图12-9 门诊个案追踪地图和追踪过程
[案例]CCU个案追踪，见图12-10。
[案例]某医院个案追踪实施
1.检查内容及要点 根据卫生部评审标准《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》制定评审内容及要点。
2.检查方法 应用追踪地图（图12-11）、相关访谈、现场观察和查阅资料进行检查。检查者随机选择10名患者，跟踪患者在不同科室和服务领域的诊疗全过程，包括门诊就医流程、出入院、检查检验、患者的权益、医疗质量管理、投诉管理、就医环境及医务人员的执业资质等方面。通过查阅资料、记录各环节患者花费时间或访问相关人员，评估医院执行行动计划的有效性、对医务人员服务情况、患者感受、预警和近似差错的根因分析、潜在风险预防措施（例如易损分析和管理质量与投诉）等方面。
3.追踪结果
（1）存在的问题：①医技部门大量患者排队等候检查；②医疗质量管理指标落实不力；③保洁工作执行不到位；④疑似传染病患者分诊点布局不够合理，部分医技科室引导标识不清晰等。⑤人力资源尚不能满足临床需要。
图12-10 CCU个案追踪示意和追踪过程
图12-11 门诊患者个案追踪示意
（2）持续改进：分析检查发现的问题，查找原因，制订切实有效的整改方案，逐步落实并持续改进。具体措施为：①针对“医技部门大量患者排队现象”，各医技科室通过调研患者候诊时间及检查时间，实施预约诊疗服务，减少了患者候诊时间，优化了服务流程。②各质量管理委员会召开联席会议，修订完善各项管理指标，制订整改方案，并落实在日常工作中。管理组负责追踪整改落实情况。③由于保洁工作属业务外包，主管部门完善了业务外包管理制度，制定详细、明确的承包合同。对保洁员的工作落实情况进行打分，并和工资挂钩，从而保证为就诊患者提供舒适、安全、优美的就医环境。④请上级医院专家指导设计疑似传染病患者分诊点布局流程，同时，制作清楚易懂的医技科室导向标识。⑤完善医务人员薪酬分配机制，提供专业技术人员发展平台，稳定专业技术人才队伍，招聘或引进医务人员，保障患者安全。
（三）系统追踪
系统追踪是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查，是对医院的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评审者可以评估医院的组织系统功能及其功效。系统追踪方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，避免医院运行中的潜在漏洞。系统追踪的特点是垂直状、纵断面、全覆盖。JCI标准中系统追踪主要包括药物管理、感染控制、数据应用和医疗环境4种。系统追踪要素，见图12-12。
图12-12 系统追踪要素示意
1.检查切入点选择 ①以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；②以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室，包括手术室、导管室、消毒供应室、ICU等。
2.优先关注内容选择 细化评审标准中药品管理和使用、感染预防与控制、质量改进与患者安全和设施管理与安全标准，从中选择优先关注的内容。
3.系统追踪评价重点 ①侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；②侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；③侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善患者安全和医疗护理质量。
4.系统追踪技巧 ①收集资料。通常的做法就是座谈，如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员。②系统追踪可基于个案追踪，也可单独进行。在评审过程中，评审员也可根据需要，同时应用个案追踪和系统追踪，方法起到互为补充的作用；③无论是哪一种调查方法得到的结果，都应当以会议的形式当面指出，允许解释，对有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。
[案例]医院感染控制系统追踪过程，见图12-13。
图12-13 医院感染控制与预防系统追踪示意
[案例]病房管理系统追踪地图（图12-14）。
图12-14 医院感染控制与预防系统追踪示意
[案例]药房管理系统追踪地图（图12-15）。
图12-15 药房管理系统追踪示意
（四）联合追踪
根据评审目的和评审内容的需要，也可以将个案追踪和系统追踪联合使用，将横纵两个方向结合，在跟踪患者、评审患者服务标准落实的同时，将相关管理标准落实情况一并审核，达到通过一次审核可以获得全面信息的目的。个案追踪和系统追踪联合应用要素如图12-16。
图12-16 联合追踪要素示意
[案例]急诊心肌梗死抢救联合追踪地图，见图12-17。
图12-17 急诊心肌梗死抢救联合追踪示意
二、品管圈
（一）品管圈概述
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由相同、相近或互补性人员自发组织的活动小组（又称QC小组），通过全体人员的合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品质管理技术，解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题。
品管圈的特点是，①有广泛的群众性，QCC是吸引广大员工积极参与医院质量管理的有效组织形式，参与者不仅包括领导、技术员、管理人员，更注重吸引临床一线操作人员参加。②有明显的自主性，圈员自愿参加，圈组自主管理，坚持自我教育、互相启发、共同提高和提升管理的原则。③有高度的民主性，圈长由圈员民主推荐，主题是全体圈员共同商议确定的，讨论时大家各抒己见，互相启发，集思广益。④有严谨的科学性，QCC活动遵循科学的工作程序，强调用数据来说明事实和用科学方法去分析和解决问题。
开展品管活动能起到7个方面的作用，①QCC有利于开发员工智力资源，发挥其潜能，提高员工素质；②QCC有利于预防质量问题和改进质量；③QCC有利于营造全员参与管理的氛围；④QCC有利于改善人与人之间关系，增进团队协作精神；⑤QCC有利于改善和加强管理工作，提高管理水平；⑥QCC有利于提高员工科学思维能力、组织协调能力、分析与解决问题能力，立足岗位成长；⑦QCC有利于提高患者的满意度。
（二）品管圈实施步骤
品管圈的实施分为10个步骤（图12-18）。
图12-18 QCC实施步骤
1.组织 由圈员、圈长、辅导员组成，依据分工各负其责。
（1）小组长的职责：①自主学习QC小组活动的相关知识，掌握作为小组长的基本要领；②能根据部门内要求，自主组建QC小组；③根据医院、科室的年度方针，组织小组成员选定课题，并做成活动计划；④在小组组建时，负责向主管部门办理注册登记；⑤在取得注册登记后组织小组成员有效地开展活动；⑥给小组内成员明确分工；⑦为了提高小组成员的技术和管理技能，要定期在小组内实施质量教育；⑧根据小组成员的建议，将具体措施总结上报相关领导，要求纳入作业指导书或相关文件；⑨总结活动成果并向上级报告，报告时要尽可能让小组内所有成员发言；⑩培养小组内其他成员成为具备小组长能力的人；
了解其他小组活动状况，相互学习，不断提高。
（2）小组成员的职责：①积极参加QC小组讨论会等活动；②讨论时要积极发表自己的见解和主张；③主动学习，提高自己个人能力；④主动分担小组内的工作，并积极推进实施；⑤严格按照作业指导书实施正确作业；⑥尽可能与同事保持良好的工作关系；⑦确保工作现场和自己的安全。
（3）辅导员职责：①负责小组成员相关技术培训；②负责对活动的各个环节技术指导；③负责把握活动质量、进度和评估；④指导小组成员进行活动数据分析，撰写总结报告。
小组的活动方式之一是召开讨论会，为保证会议效率和质量，会前每位成员应根据职责分工做好充分准备（图12-19，表12-3）。
图12-19 有效小组会议的组织
表12-3 小组讨论会上各位成员职责
（续 表）
2.选题 针对实际中不符合、落实有困难、执行效果不稳定、工作效率低下的标准条目进行立题。选题可以通过全体圈员头脑风暴提议选题，再经全体圈员投票达成共识。也可以“自上而下”安排选题。
[案例]“护胃圈”针对老年病区鼻饲患者多，护理中常会遇到误吸问题，存在临床隐患。该组拟针对“老年鼻饲患者”护理中的问题开展品管活动。经过圈员头脑风暴提出了个人选题，最后确定了5个选题提交圈组会议讨论确定。圈组会上采用“135评价法”（表12-4），通过全员打分确定本次选题为“提高鼻饲流程执行的正确率”。
表12-4 主题选定评价结果
为确定选题，小组成员又查阅了大量文献，得出文献调研结果，长期鼻饲患者的误吸率高达5.7%，且误吸可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为呼吸进行性呼吸困难和顽固性低氧血症，最终表现为呼吸衰竭，致死率为40%～50%。
小组成员又在本院开展现场调研，得出：老年病区有鼻饲患者257例，在临床中由于护士操作不够规范而导致反流、误吸等并发症发生较为突出。
文献调研和医院现场调研结果均显示出开展老年鼻饲患者规范化护理的必要性和重要性，因此，圈组活动主题确定为“提高鼻饲流程执行的正确率”。
3.拟定计划书 针对立题，确定活动完成时限，通过对相关流程梳理、审核，将工作任务分解到各个时间点，明确人员分工。绘制甘特图，用于监控活动进度执行。在拟定活动计划时，注意10个步骤时间的分配比例，见图12-20。甘特图中计划时间用虚线，完成时间用实线，如有未按计划完成的任务，应作出具体说明。
[案例]“护胃圈”活动拟于2013年2月开始，至2013年7月结束。活动计划和人员分工，见图12-21。
图12-20 QCC活动计划（甘特图）
图12-21 “护胃圈”QCC活动计划（甘特图）
4.现况调查 为了了解目前标准在实际中的执行情况，根据关注的主要问题，在实际工作中进行调查研究，发现影响标准落实的原因是什么，依据“20-80原则”，采用要因分析查找主要原因。常用的工具有流程图、检查表和柏拉图。
（1）流程图绘制的主要步骤：①定义流程结构（起点-终点）；②描述该工作的所有步骤；③将所有步骤按先后顺序进行排列；④利用适当的符号绘制；⑤检查是否完整。见图12-22。
图12-22 流程图绘制要求和简例
[案例]“护胃圈”经过对工作一线的现况调查，梳理出改善前工作流程（图12-23），并在流程中各个环节上查找可能存在的问题。
图12-23 “护胃圈”梳理改善前患者鼻饲流程
（2）柏拉图及其绘制：柏拉图是用来做重点问题分析的工具，重点问题通常只占全体的一小部分，只要掌握了重要的少数，就能控制全体。通常重点只占全体的20%，但影响度却能占80%，这就是通常所说的“80/20”原则。柏拉图可以配合层别法一起运用，绘制层别柏拉图。品管圈成员利用柏拉图上的重点项目，可以进行更深入的探讨。柏拉图还可用作问题改善前、中、后的比较分析，确认改善对策的效果。柏拉图具体绘制步骤如下。
①确定要分析的项目，如造成药品品项发错的原因、造成药品质量检验不合格的原因。
②制作查检表，开始收集数据。数据收集的方法和时间，可按照问题的特性或品管圈活动的时间，设定为1个月、1个星期等。
③将所收集到的数据根据发生的原因或现象加以分类整理，按问题项目发生的次数多少排序，并求出合计次数、百分比、累计百分比。
累计百分比＝各项累计数÷总数×100%
④画出横轴与纵轴，横轴表示分类项目，左边纵轴表示次数，最高刻度是调研某事件发生的点数；右边纵轴表示事件发生累积百分比，最高刻度是100%；左边的纵轴最高刻度与右边纵轴最高刻度应在同一水平线。
⑤画柱状图和累计曲线，并在柱状图上标示重点项目。将分类项目的名称按其发生次数的多少，从左到右降序排列在横轴上。各分类项目按所产生的次数，对应左边纵轴的刻度画出直方柱，各直方柱的宽度相同，且彼此间相连，不留间隙；在直方柱的右上角绘制出累计点数的曲线，并将各点连成一条折线。
[案例]为了掌握改善前鼻饲患者护理操作中存在的问题，“护胃圈”在心内科二病区、呼吸监护室、消化科一病区开展了现况调查，结果见表12-5和表12-6。根据调查结果绘制柏拉图（图12-24）。
表12-5 改善前各科室鼻饲操作调查结果
表12-6 改善前鼻饲操作过程中存在问题统计
5.目标设定 目标值是本次活动预期达到的目标，计算公式如下。
目标值＝现况值±改善值＝现况值±（现状值×改善重点×圈能力）
现况值为现况调查所得某项改善指标值；改善重点是通过品管活动预解决的、目前存在着的重点问题，以百分比表示，一般选累积百分比在80%左右的问题项；圈能力是本小组素质能力，一般通过专家评定后，计算得出。
图12-24 “护胃圈”现况调查结果分析
[案例]经过现况调查“护胃圈”得到300例老年患者鼻饲操作中各项不规范操作发生数为295次，经统计本次品管活动改善重点是80%，经评估圈能力为85%，则本次活动的目标值如下。
目标值＝现状值-改善值
＝现状值-（现状值×改善重点×圈能力）
＝295-（295×80%×85%）＝95（次/300例）
本次活动目标设定为，自6月15日至7月14日300例鼻饲操作中缺陷例数从295次降至95次。
6.问题解析 本步骤目的是从众多的原因中找到主要原因，最终确认问题产生的真正原因。本步骤可利用的技术工具有特性要因图，或称鱼骨图，该图形是将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解之，即以图来表达结果（特性）与原因（要因）之间的关系。绘制方法如下。
①列出问题，需要分析的原因或需要拟定的对策。
②决定大要因（4M 1E），方法（Method）、人员（Man）、材料（Material）、设备或工具（Machine）、环境（Environment），根据流程中包含的项目选取相应的大要因（大骨）。
③决定中小要因（中骨和小骨），可通过小组讨论归纳。
④选出重要的原因（要因）。
⑤填写鱼骨图制作的目的、日期及制作者等基本资料。
[案例]“护胃圈”全体圈员针对“如何提高鼻饲操作流程执行正确率”针对“人、机、料、法、环”5个要素开展“头脑风暴”，查找问题原因，并绘制特性要因图（图12-25）。
图12-25 “护胃圈”特性要因分析
经圈员集体讨论和投票确定“护士思想上不重视、护士培训不到位、患者及亲属不配合、手卫生依从性差、未规范鼻饲前管路位置确认流程及方法、鼻饲泵数量不足或功能不全、护理人员工作量大人员配置不合理”为要因。
在特性要因分析的基础上，活动小组利用因果关联图查找真因（图12-26），图形显示“护理人员少、流程不够细化、用具不统一功能不全、培训不到位”可能是造成此操作不规范的真因。经过实际验证“护理人员少”为非真因，而“流程不够细化、用具不统一功能不全、培训不到位”为问题的真因。
图12-26 “护胃圈”因果关联分析
针对要因分析和因果关联图，圈员又开展一轮现场调查，目的是验证通过技术工具选定的真因是否是问题的本源，此步骤称为真因确认。经过实际调查验证“护理人员少”为非真因，而“流程不够细化、用具不统一功能不全、培训不到位”为问题的真因。
7.对策拟定 对策拟定是针对真因执行对策，任务包括3项：一是提出对策，二是评估对策，三是进行任务分工。对策拟定过程中，首先请圈员采用头脑风暴方式，针对真因提出解决策略；第二步组织全体圈员讨论或采用专家咨询方法对圈员拟定的对策进行评估；第三步对确认后的对策，按照圈员能力、专业和特长进行任务分工（表12-7）。
表12-7 对策评估及任务分工
8.对策实施 对策实施的目的是用实践检验圈组拟定对策的效果。可以先开展预试验初步确定有效对策，如有问题及时调整方案。实施过程中按照PDCA四个环节记录对策实施过程（图12-27）。
图12-27 对策实施PDCA表
[案例]“护胃圈”对拟定后的对策组织了实施，目的是通过实践检验对策的有效性。实施结果及对策改善效果，见图12-28～12-32。
图12-28 “护胃圈”对策一 实施记录
图12-29 对策一 鼻饲操作管道定位
图12-30 对策一 鼻饲“123”操作规范
图12-31 “护胃圈”对策二 实施记录
图12-32 “护胃圈”对策三 实施记录
9.效果确认 拟定对策经过实际工作应用后，记录了对策实际运行的数据，根据数据分析来评定对策实施效果。如果效果满意则对策可以确认，如果效果不满意或目标未达成，则应返回问题分析、对策拟定、对策实施与验证，修订措施并进一步在实践中验证效果，直至得到满意效果为止。改善效果比较分为有形成果比较和无形成果比较，有形成果可采用前后柏拉图的对比，也可计算目标达成率和进步率；无形成果包括圈员解决问题能力，圈员积极性、和谐度，团队凝聚力、自信心和责任心等定性指标，可用雷达图展现。
[案例]经过1个月的对策实施，抽查300例鼻饲操作，结果不规范操作出现78次，较原来调查300例不规范操作295次减少了217次。结果，见表12-8。改善前后的柏拉图比较，见图12-33，不规范次数前后比较，见图12-34。
表12-8 对策实施效果
图12-33 “护胃圈”改善后分析
图12-34 改善前后300例鼻饲患者操作不规范次数比较
改善后目标达成率和进步率指标计算。
目标达标率＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100%
＝（78-295）/（85-295）×100%＝103%
进步率＝（改善前后差）/（改善前）
＝（295-78）/295＝74%
改善前后无形成果比较，见表12-9和图12-35。
表12-9 改善前后无形成果比较
图12-35 改善前后无形成果比较
10.标准化 当解决措施得到实践检验，并确认效果满意后，可以进一步将该措施上升为标准，为本单位或本行业参照。但是，标准并不是一劳永逸的，也需要经过时间检验，随着时间推移、技术发展不断进行完善（图12-36）。
[案例]经过对策效果确认，“护胃圈”本次品管活动的对策取得了预期成效，圈员将这些有效对策凝练成标准，并经过3个的实践检验，固化成医院的标准。本次品管活动标准化工作完成的内容如下。
（1）制定了“核对刻度和记录标准”。
（2）制定了“鼻饲推注法操作标准”。
图12-36 标准化过程
（3）将“五洁”时机融入鼻饲流程。
（4）明确了“老年患者肠内营养及管饲质控护士职责”。
（5）统一了“肠内营养管道维护记录表”。
（6）完善了“各种肠内营养管维护流程”。
（7）制定了“肠内营养管路维护检查评价表”。
完善了包括鼻饲操作前、操作中、操作后流程标准（图12-37）。
图12-37 鼻饲操作标准化流程
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