重症监护服务

一、概　述

重症诊疗技术主要指患者需进行紧急生命支持和持续生命支持的情况下，为挽救患者生命所采取的一切诊疗行为的总和。为保证重症医学科重疗诊疗活动有序、高效、规范开展，发挥综合抢救能力，保证医疗质量与安全，制定本标准。本标准是重症医学科及其临床医师、护士开展重症各项诊疗技术、进行重症医疗行为的最低要求。

（一）核心环节

重症监护服务（核心环节）共包括患者收容、患者治疗、转归3个部分（图4-5）。

图4-5　重症监护服务要素

（二）关键要素

重症监护服务核心环节由若干关键要素组成，如专科会诊、知情同意、床旁交接、A-PACHEⅡ评分、急症处置、转科转运、病历记录、死亡讨论等45个关键要素。

（三）标准条款

重症监护服务的每个关键要素都有明确的标准条款，如急诊危重患者优先收容，患者经急诊抢救后，由重症监护科会诊，符合收住标准的收住到重症监护室；监护室医护人员对转入患者尽快完成APACHEⅡ评分，按危重程度进行病情评估，评估率达100%等，共53条标准条款。

二、患者收容

（一）收容范围

1.重症监护室收容范围：

（1）急性、可逆、危及生命的器官功能不全，经监护室加强监护和治疗可能得到康复的患者。

（2）具有可能导致生命危险的各种潜在危害因素，经过监护室的加强监护和治疗可能减少并发症和死亡风险的患者。

（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过监护室加强监护和治疗可能恢复到加重前状态的患者。

2.各专科依据以上收容范围，制定收入本专科监护室的具体标准；监护室收住患者APACHEⅡ评分在15分以上的不低于30%。

3.下列患者不属于重症监护室收容对象，国家、军队规定需强制隔离管理的传染患者；晚期恶性肿瘤、精神病、中枢神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病不能从监护室治疗获益的患者。

（二）急诊收治

1.急诊危重患者优先收容。患者经急诊抢救后，由重症监护科会诊，符合收住标准的收治到重症监护室。

2.复合伤、多发伤患者以危及生命的疾病确定首诊科室；遇有涉及多学科救治、科间协调困难或费用问题等，由临床部或医疗处协调解决。

3.患者离开急诊科前，由急诊科或专科医师负责向患者亲属或陪送人员交代患者病情、搬运过程中可能发生的风险和意外等情况，履行书面知情同意手续。由急诊科或专科医护人员护送患者到监护室，并向监护室医护人员详细交接病情及抢救经过。

（三）他科转入

1.申请转出科室应充分评估患者病情，请重症监护室医师会诊并同意收容后，告知患者或其亲属，签署知情同意书。

2.申请转出科室做好充分转出准备，护理人员固定好管路，完成医疗费用计价。

3.重症监护室负责安排床位，做好接收患者所需人员、物品、器械等准备，通知申请科室。

4.申请转出科室派医护人员陪同送至重症监护室。负责途中病情监护及组织危急抢救。向重症监护室值班医护人员交待病情，交接病历资料。转出科室和转入科室分别按要求书写转出记录和转入记录。

三、患者治疗

（一）评估与治疗

1.对新入危重、抢救、需急诊手术的患者，值班医师应立即报告管病房主任、科室值班领导，临床部值班领导、医务部值班室；各级领导在接到报告15分钟内到达病房，由医务部牵头，组织抢救及会诊工作。

2.对转入患者尽快完成APACHEⅡ评分，按危重程度进行病情评估，评估率达100%；经治医师应全面问诊查体，制订诊疗计划和治疗方案，并向主管医师报告，必要时向主诊医师或科主任汇报。

3.新入院患者24小时内由责任护士按照《入院患者营养评估表》进行营养状况评估。

4.经治医师和值班医师随时巡视病房，严密监测病情变化，按照病历书写管理规定及时、完整、准确地记录患者病情变化和治疗调整情况。

5.主管医师每日巡查至少2次，危重患者随时评估，及时调整诊疗方案，必要时向主诊医师汇报。

6.经治医师或值班医师交接班时应进行病情交接；危重、大手术患者或特殊情况应做到床旁交班，并将病情及注意事项在《医疗值班记录本》上书面交班；未完成交接班工作，不得离开岗位。

7.原转出科室主诊组应对转入监护室的外科患者每日探访，并书写该专科相关病情治疗访视单，交给监护室医生共同治疗；病情变化涉及原专科时，应随时到监护室会诊。

8.疑难、危重、急诊等需多学科联合会诊的患者，由该患者的主管医师以上人员提出，经科主任同意后报由临床部组织实施。

9.对危重、诊断不明确、治疗效果欠佳的患者进行重点观察、组织讨论，入院3～5天仍不能明确诊断或未达到预期治疗效果的，应及时组织会诊讨论。

10.发现危重患者病情有重大变化或出现突发事件时应及时向主诊医师汇报，并组织抢救或调整治疗方案。

11.相关科室24小时提供床旁B超、X线摄片、床旁血液净化等技术服务。

12.监护室内医疗仪器、用品专人专用。有隔离措施与隔离标识，感染与非感染患者分区收治。对高危或严重多重耐药菌感染患者应立即报感染管理与疾病控制科，共同评估和采取隔离措施，严格人员标准预防和环境终末处理。

13.严格落实监护室探视制度，向患者家属及时交代病情及诊疗计划，知情同意书、告病危/病重通知等及时签署率100%。住院期间如有病情变化，随时告知亲属。

14.抗菌药物合理使用率不低于90%。

（二）疼痛处置

1.对危重患者应进行疼痛评估，由具有职业资质或经过授权的医师和护士实施。

2.疼痛评估依据操作规范与程序进行。疼痛评估的结果应记录在住院病历中。

3.监护室医生应告知患者及其亲属镇静镇痛的利弊，按照知情同意要求用药。

4.用药过程中应反复评估镇静镇痛效果，注意观察不良反应。

5.对于重度疼痛（疼痛评分＞7）、顽固性疼痛的患者，常规镇痛处理效果欠佳，应及时请疼痛科医生会诊，提出治疗方案。

6.对镇静患者应施行每日唤醒，以评估意识。

（三）外出检查

1.监护室医师和原主诊组共同评估患者，确认外出检查治疗的必要性和可行性，制定外出检查治疗流程，向患者亲属履行告知并签署知情同意书。

2.监护室医护人员确认患者外出过程中必须输注的药物，附带的管路、装置，确保管线固定牢靠、通畅；静脉通路畅通，设备工作良好。

3.主管医师确认外出过程中备用的抢救药品、用具，仪器设备完好。

4.提前协调好相关部门，包括目的地科室，急救车，途经各门禁、电梯等，确保转运通路快捷、畅通、安全，必要时安排专人在各通路值守。

5.安排一医一护陪同。监护室医护人员应密切监测患者生命体征，保证生命支持设备工作稳定，各种附属管路固定可靠，防止患者发生意外损伤。

四、转归与死亡

（一）转专科或出院

1.转出标准明确，经评估达到转出标准后，按转科流程转出监护室，转出标准符合率不低于90%。

2.遇有科间协调困难的，由临床部或医疗处协调会诊确定，转入科室不得推诿。

3.患者转出时，做好转出记录，向转入科室值班医师详细介绍病情及注意事项。

5.患者出院由主管医师以上人员根据患者病情和治疗情况决定。

6.经治医师下达出院医嘱，于出院当日填写出院证明，向患者和亲属做好疾病治疗和预防的宣教工作，告知出院后注意事项。

7.患者或其亲属交清公物，及时办理出院手续。患者离院后，责任护士完成医疗仪器设备的终末消毒，保洁员负责床单位终末消毒。

8.病情不宜出院而患者或其亲属要求出院者，各级医师应加以劝阻，说明原因，讲清风险。如说服无效，应报告主诊医师和科主任，并由患者本人或其亲属履行书面知情同意手续。

9.危重患者确定转院的，监护室要向接收的医疗机构提供患者病情及治疗情况的转院小结，转院过程要记入病历。

（二）抢救与死亡处置

1.抢救危重患者时，应由现场最高技术职务者指挥。如遇抢救困难时，应立即向上级医师汇报，必要时，上级医师直接到场参与抢救。如患者突发病情变化，需要专科参与抢救时，可依据《会诊管理规定》要求实施，护理人员记录邀请时间和到诊时间。

2.对患者出现呼吸衰竭，需心肺复苏及气管内麻醉者；需加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞；复苏术中及抢救新生儿窒息等情况，告知患者亲属签署知情同意书，实施气管插管术。

3.对患者出现呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难；肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长时间辅助呼吸的；喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞的；呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，告知患者亲属签署知情同意书，实施气管切开急救。

4.需要心肌梗死科室协助抢救时，可通过临床部、医务部值班室或直接与有关科室联系，必要时可点名邀请有关医师参加，被邀请人员应立即到场，不得拒绝。

5.抢救时可先执行口头医嘱，执行者复诵医嘱确认后实施，口头医嘱下达者事后要及时补录医嘱。抢救过程中，医护人员应随时向患者亲属交代病情，取得理解，并履行相应的知情同意手续。

6.停止抢救应经主治医师以上人员同意。临床死亡停止抢救的，应具备生理和物理检查指标，心跳呼吸停止后抢救时间不少于30分钟，死亡应由现场最高技术职务的医师确认，亲属放弃抢救的应由亲属在病案中签字。

7.护理人员进行遗体料理，并尽快整理病室、拆走床单被褥等，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病患者，应按有关制度特殊处理。

8.经治医师应按规定要求填写《死亡医学证明书》，交死者亲属办理结账手续。对所有死亡病例，特别是诊断不明、有科研教学价值、患方家属对死亡原因有争议的病例，经治医师应积极动员亲属进行尸体解剖，履行知情同意手续。

9.患者死亡后，经治医师应及时下达死亡医嘱，按时完成病历书写。科室应1周内组织死亡病例讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，并完成《死亡病例讨论记录》，对多次转科后死亡的患者，由相关科室主管医师以上人员共同参加讨论。死亡病历7个工作日内归档。