精细化的质量管理内涵

以数据为基础，用数据说话是现代质量管理特别注重的，没有数量就没有准确的质量概念。因此，开展定量化、精细化管理，是开展质量管理的基本内涵，也是质量管理的基础工作。

（一）精细化的质量指标体系

在医院这个被视为流程最复杂的组织中，如何向病情千差万别的病人提供同质、优质的医疗服务是医务人员和医院管理者面临的难题。在医院质量管理中，建立一套质量评价指标体系，从核心指标、病人服务、医疗管理、医疗保障、医院文化等方面实现精细化的质量监测与控制，是提高医院质量的关键。

1．建立医院质量评价指标体系的依据与原则　以国家卫生法律法规、医院规章制度为依据，从医院业务流程和质量管理的关键环节中，确定质量指标，组成质量评价指标体系。在指标确定中，遵循SMART原则，即，指标必须是具体的，而不是笼统的；是可通过某种方式测量的，是准确的，具有可操作性，同时是具有时限性要求的指标。

2．指标体系的内容

（1）指标体系框架。质量评价指标体系分为5个一级指标，即：核心绩效、病人服务、医疗管理、医疗保障、医院文化；每个一级指标又包括若干二级指标、三级指标，比如，核心绩效下设5个二级指标、53个三级指标；病人服务有12个二级指标、646个三级指标。整套指标体系共有36个二级指标、1334个三级指标（表11-3）。

（2）指标示例。核心绩效指标中的关键绩效指标可根据医院具体情况设定。比如，某医院2011年提出“五率”指标，2012年提出“十率”指标，2013年开始监测“十率±X”指标（表11-4）。所谓“十率”，是指10个涉及全院科室的质量、效率、效益、安全指标，比如平均住院日、成本率、满意率等；所谓“±X”，是根据各临床、医技科室特点，对其独有的指标进行监测，比如对于手术科室，增加了非预期再次手术率。对每个有明确数量要求的三级指标，均规定了其目标值，比如，平均住院日不超过9.5天；对于每个三级指标明确了考核方法，这些方法包括统计监测、现场调查、随机抽查、问卷调查和综合调查；明确了标准依据，即指标的来源，包括法律法规、规章制度、国家医院评审标准等；明确了指标属性，即均值、率、比、时限、定性等。

表11-3　标准化运行评价指标体系框架

（3）指标的分类。该指标体系中的指标，可以分为三类、四级。三类指关键绩效指标、过程绩效指标和行为绩效指标。关键绩效指标，是反映医院或科室全局的指标，抓住了这些指标，就对医院或科室整体运营情况有了大致的了解和控制，如：“十率±X”、主要工作量。过程绩效指标是某项操作过程中的环节性指标，抓住了这些指标，就能够更加精细地对业务活动的流程进行控制；如：药房药品抽检合格率100%、术前访视落实率100%。行为绩效指标是对某个岗位、某类人员的行为和活动进行监测的指标，抓住了这些指标，就能够对全院医、药、护、技、管理者等各级各类人员的行为进行控制，如：科主任医疗查房每周≥1次。四级，是指医院KPI、科室KPI、科室PPI和员工BPI。医院KPI，如医院“十率±X”；科室KPI，如科室“十率±X”；科室PPI，如入院记录完成时限；员工BPI，如主管医师查房≥1次/日。

将指标分为三类四级，是为了将所有指标落实到位，责任至人，让每位人员知道哪些指标需要自己负责落实；让考核人员清楚各项指标应该考谁。

同时，这些指标还能够从以下维度进行分析（表11-5），包括：时间维度，如年、月、周、日；部门维度，如各职能科室；科室维度，如各科室；病种维度、病人身份维度、费别维度等。有了这些维度，就能够分析出一些具体的管理问题。比如，通过分析科室维度的抗菌药物合理使用率，可以对某些科室提出抗菌药物使用的建议或对策；通过分析不同身份病人医疗费用情况，可以有针对性地提出改进建议或对策。

表11-4　某医院“十率±X”指标

表11-5　质量评价指标统计维度

3．指标的应用

（1）应用方法。有了这些指标，可以运用一些质控工具开展质量控制和环节干预，比如，作质控图。以十率±X中的药费比为例，假设药费比的目标值是小于40%，预期均值为38%；如果对全年每月的药费比作趋势图，正常情况下，药费比应该围绕38%上下波动。而当出现连续5个月药费比超过其均值时，应高度关注这一指标的变化；当连续6个月超过均值时，应开始调查原因；当连续7个月超过均值时，则判断为异常状态，需采取措施。当药费比连续7个月呈现上升（或下降）的趋势时，应判断为异常状态；当药费比显示出周期性的变化时，有必要开展调查以确认是否存在异常。

（2）应用范围。建立这样一套指标体系，一是可以用于医院的绩效考核。特别是核心绩效指标、工作量指标，根据年初制订的目标，开展过程信息导航和目标考评，最终根据目标实现情况进行绩效考核。二是用于自查和内审。定期运用指标，对医院、科室、员工三个层面标准落实情况进行监测与考核，发现偏差不断纠正，达到持续改进，最终形成一种常态机制。三是用于医院的外部评审的准备，如国家、军队组织的医院等级评审等。

（3）应用形式。一方面，可根据这些指标编写传统的统计分析报告。特别是对于全院性KPI指标，比如十率±X，目前医院能够做到任意时间区间的查询，并提供日报、周报、月报，以满足医院、各科室各级各类管理者的需求。另一方面，也是医院标准化建设中的一项重要工作，就是目前正在开发的标准化运行监测与信息服务平台，主要目的是通过该平台，实现对关键指标的信息化监测。

（二）精细化技术病种质量管理

1．制订核心技术与操作目录，实施量化管理　根据全院各临床医技科室确定核心技术。对科室核心技术重点考察科室人员掌握核心技术程度和科室收治病人中核心技术的普及程度。

（1）核心技术评价管理的主要内容。对各科室核心技术进行确认，并分别登记各技术的编码、水平等级、开展时间、开展次数、成功率、技术难度、风险程度、ICD-10编码、手术或操作编码（表11-6）。

其中：技术水平是指项目的先进程度，分为如下等级：国际先进、国内领先、军内领先、本地区领先。技术难度是指由项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求等因素确定的该技术相对难易程度。参照国家发展和改革委员会价格司、卫生部规划财务司颁布的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）工作手册<征求意见稿>》标准填写。技术难度由字母和数字组成。字母代表系统或专业，a-外科系统、b-内科系统、c-医技系统、d-综合、e-放疗、f-牙科、g-精神、h-理疗、j-康复、k-麻醉、m-中医；数字代表技术难度分值，根据在本系统或专业内由易到难按1-100分赋值。

风险程度是指依据综合评估操作中病人发生并发症概率及产生不良后果严重程度确定的该技术相对风险程度。参照国家标准填写。风险程度由字母和数字组成，参见技术难度。

（2）临床核心技术的评价指标。对临床核心技术的评价主要有两方面，一是考察科室人员核心技术掌握的普及程度，二是考察科室核心技术应用的普及程度，分别通过科室人员开展比例、操作项目开展比例两项指标反映。

①科室人员开展比例是指掌握科室某项核心技术人员数与科室应掌握该技术人员数的比值。国家重点学科20%；军队重点学科15%；北京市重点学科15%；全军专科中心和医学研究所10%。

表11-6　普通外科临床核心技术开展情况

②操作项目开展比例是指科室接受核心技术病人数占科室全部病人数的比值。国家重点学科15%；军队重点学科10%；北京市重点学科10%；全军专科中心和医学研究所8%。

2．将质量管理细化到病种，对单病种诊疗全过程实施监测与控制　医院以单病种进行质量管理，既有利于提高医疗质量管理水平，又能相对准确地进行质量评价，便于医院及地区之间的横向和纵向对比，推动医院分级管理。因此，深化单病种质量管理的研究，是目前医院管理部门和统计工作者重点研究的课题。

现行的传统的医疗质量指标，如入出院诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率、平均住院日、病床使用率、病床周转次数等指标，近年来受到较多的批评，认为其缺乏客观性、可比性，不能全面、真实地反映出医院医疗质量的全部情况。为适应医疗保障制度改革的需要，建立以单个病例为评价单元，具有质量、效率、医疗消耗三大指标特征的医疗质量管理和评价系统，实现新形势下医疗质量管理模型的转变。单病种医疗质量管理的质量单元是患同一种疾病的一组病例。其着眼点是患同一种疾病病人在诊断、治疗以及愈后的过程中所表现出的共性，这种共性是客观存在的。因此，尽管单个病例的具体情况千差万别，但对于患同种疾病的一组病例来说，必然会表现出某些医疗质量指征的统计学特征。例如：住院病人总数，病人的愈后情况、平均住院天数以及医疗费用的分类情况等。单病种的医疗质量管理是医院医疗质量监控体系中的一个重要内容。由于它具有较好的统计学特征，因此便于纵向（医院内部）与横向（医院之间）比较。统计结果直观、明确，在一定程度上反映了医疗的变化趋势，从而能辅助医院领导或卫生行政主管部门的决策。

单病种管理的核心，即是以转归，平均治愈天数等为主要评价指标，以最低费用获取最佳疗效为准则，提高临床诊治水平。当前我国实行医疗保障制度改革，也就是根据当地医疗资源配置水平，按国家规定的基本临床诊疗项目和用药，向全民提供的与疾病诊疗有直接关系的临床医疗和护理服务以及相关的医院设施。因此，单病种质量管理可以研究单病种的治疗费用情况，控制医疗费用的过度增长，提高医院的社会效益，为政府或保险机构提供定额预付补偿制度和保险赔付提供依据。

单病种质量管理的标准。在卫生部医政司的直接领导下，由中国医学科学院和北京市卫生局牵头共同组织编写了病种质量控制标准（试行草案），选入各科常见病、多发病102 种作为全国病种质量管理的评价范围。曾广泛征求全国各地的意见，并邀请各地有关专家认真修改补充，具有较强的科学性、代表性和权威性。北医一院制订单病种质量控制标准，北京协和医院根据住院病人疾病谱的前50 种疾病，每年有＞30人次的病例个数，同时可达到35% 以上的覆盖率的原则选择单病种。兰州军区总医院是根据美国编制的ICD-9临床修正本（ICD-9CM）和我国疾病分类合作中心等单位编写的ICD-9常见疾病分类手册作为病种选定的蓝本。在确定单病种时，应遵守的原则是：选取多发病、常见病种；病种病例的覆盖面应大于30%，覆盖面越大越好。

单病种质量管理的评价方法。目前常用的单病种质量管理的评价方法有：①病种分型质量效益评价（CD率）法，如第二炮兵总医院将每个病种的病例分成4 种类型，A型（一般病例）、B型（急症病例）、C型（疑难病例）、D型（危重病例），将病种质量管理进一步细化，解决了同种病不同病情可比性较差的问题，使单病种质量管理更科学、更完善。②单病种综合指数评价法，如某医院运用该方法，免去许多烦琐的计算过程、能做出相对准确的评价，同时还可进行因素分析，此外还有秩和比法，如石家庄河北医学院第二附属医院和武汉市儿童医院；模糊数学模型，如四川省达县地区人民医院和长春第一汽车制造厂医院；和几何均数指数法，如潍坊医学院运用该方法计算病种费用。

（三）精细化的质量管理信息手段

随着数字化医院的实现，利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，医院应基于HIS系统及ERP人财物管理的网状信息系统建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质量控制的效率与水平，保证指标数据可视、标准落实可查的有效工具。某医院应用“十率导航”信息系统，医疗质量监测系统，医院感染监测系统、医院标准化运行监测与考评信息服务平台，临床路径管理平台，绩效考核平台、医德医风考评系统等从全方位，全过程监测分析指标数据，保障标准落实。医疗质量管理职能部门每日进行基础医疗质量、环节病历质量、终末病例质量，感染指标、手术质量、重返指标及运营指标监测、检查和分析，实施信息数据的上报和导航，每月进行监测报告，综合分析质量效果，提高了对质量问题的预警与应变能力。

未来，信息化将渗透至医院管理的方方面面，大到宏观管理决策，小到微观管理服务。它将给医院带来一场管理模式上的巨大而深刻的变革，并将为医疗质量目标的实现提供最有力的支持和保障。如，各种决策支持系统可自动辅助决策者进行宏观决策；方便快捷的通讯方式可促进办公自动化；各种信息系统、监控系统能帮助管理者随时跟踪质量情况、发现质量问题、实施质量控制、进行质量评价，传统的终末质量评价与管理方式将会逐渐转向过程质量的实时跟踪质量控制；咨询、导诊、检索服务也将为广大的医务人员提供更多方便，查房将电脑化，甚至远程医疗也将更为普遍；延伸至各个社区的医疗网络也将有效缩短病人诊治时间，医疗引导系统、查询咨询系统等都将更好地为病人服务。