案例式教学

形象生动的案例式教学，可以培养学生良好的爱伤观念、高度的责任感、开放的临床思维能力及准确的应急能力，学会如何进行医患沟通。案例式教学不仅可以在课堂教学中经常使用，更能在实践性教学如临床见习、实习等床旁教学以及教学查房中广泛开展；不仅可以在临床医学本科及长学制临床医学教育中充分应用，还能在研究生教育、任职教育中积极运用。

（一）基本内涵

案例式教学是一种以案例为基础的教学法（case-based teaching），最早由美国哈佛商学院倡导，之后迅速成为一种全球公认的最行之有效的培训方式之一。案例式教学可以促进隐性知识与显性知识的不断转化，通过具体的情境，将隐性的知识外显，或将显性的知识内化。根据教学目标和要求，教师使用典型案例，将学生置入案例情境中，通过查阅、学习相关资料文献，掌握相关内容，提高分析、解决问题的能力。它与传统教学方法的区别在于，教学内容有着独特的来源，要求教师和学生都要有相当大的行为变化。教师要把抽象的理论以情景式表达呈现，变灌输式为启发式。学生要化被动为主动，变“要我学”为“我要学”，始终处于积极参与的状态。

（二）实施要点

1．更新教学理念　传统的教学只告诉学生怎么做，并不关注为什么要这样做，一定程度上损害了学生的积极性和学习效果。案例式教学不急于告诉学生应该怎么做，而是要让他们自己去思考、去创造。要使实施案例教学行之有效，教师必须改变传统的注入式教育观念，树立现代启发式教育观念，把学生置于教学主体地位，教师退居其次，处于引导地位。但这并不意味着教师就可以撒手不管，而是要以高度的责任心和过硬的素质，引导教学活动的进行。

2．丰富精品案例库　案例教学的核心是“案例”，好的案例具有综合性、思考性、启发性，可以把相关医学概念、疾病的诊断与鉴别诊断、诊治方案等有机的串联起来，直观性及针对性强，学生易于理解、接受。一个好的案例教学，可以有效地把书本知识转化为学生解决问题的能力，实现理论知识与实践能力的有机结合。因此，教师必须重视经典案例的积累，从临床工作、医学期刊甚至日常生活中不断挖掘、丰富与发展。根据教学内容的不同，可以采取不同的案例形式，如典型案例、特殊案例、错误案例、教训案例等。

3．提高教师掌控能力　基础医学与临床医学的交叉融会，是医学发展与医学教育改革的趋势。把基础与临床教学工作融为一体，能有效提高课堂教学实效和医学人才培养质量。因此，案例教学不但要求教师具备相关领域的基础知识，而且要具备相关的临床经验，还要熟悉案例教学法的实施技巧，提高对课堂教学的掌控力；既能够创造轻松、民主、热烈的课堂氛围，又能在关键节点上正确引导，保证整堂案例教学课按计划有序进行，避免出现“放羊式”无序失控的情形。

4．融合传统教学　案例式教学虽然可以广泛运用于教学之中，但是需要学生掌握大量的名词概念、理论知识，在此基础上才能进入实质性的案例教学阶段。因此，教学活动中不能只讲案例，不讲理论，否则案例教学就会变成空中楼阁、无源之水。传统教学的优势在于系统性、理论性、集中性，因此要充分利用两种教学方法的优点，优势互补，才能做到理论性和实践性相结合，严谨性和创新性相统一，真正地把理论知识和临床实践融会贯通。例如在临床医学五年制本科《内科学》教学中，每个系统的理论知识采取传统教学法，每一种疾病学完后采取临床见习、以真实病例加强学生对理论知识的理解，每一个系统学完后采取精品案例教学法，通过精品案例讨论，加深学生对疾病特点的理解，并把一个个独立的疾病有机串联起来，同时也把理论知识从书本转化到学生头脑。

5．灵活应用　目前，案例教学法广泛应用于课堂教学中，解决了医学课程的抽象性、综合性、理论性、实践性特点不易掌握的问题。临床教学活动不只是课堂，教学查房是许多教学医院采用的有效的教学形式。在教学查房中引入案例教学法，更能启迪学生思考，培养良好的批判性、分析性临床思维能力，提高疾病诊治能力。

（三）实施流程

1．案例准备　案例式教学是一种开放的教学模式，最大限度开发学生自主学习的能力。首先，教师要根据教学目标和内容，精心设置临床案例及问题，提前3～5天发给学生，让学生有充分时间预习，查阅相关文献资料，准备上课时的讨论发言。以内科学为例，在讲授循环系统心力衰竭这节内容时，授课教师准备了一个关于心力衰竭的临床案例，并提出了一系列问题。

案例：患者男性，72岁，退休干部，突感持续胸闷伴气急2小时来我院急诊。患者参加朋友婚礼时突感胸闷、气急、咳嗽、咳痰，伴大汗、四肢发冷，无发热、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，含服救心丸无缓解，急叫救护车送诊。既往有高血压病史30余年，最高达180/100mmHg，不规则服用降压药，血压控制情况不详；吸烟史800支/年；无糖尿病、高脂血症史；父亲因“心脏病”于50岁病故。查体：血压145/95mmHg，呼吸26次/分，脉搏122次/分，全身皮肤湿冷，端坐呼吸，精神紧张，口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈，双肺满布湿啰音，心界向左下扩大，心率122次/分，律不齐，偶闻及早搏，第一心音减弱，未闻及明显病理性杂音。血常规：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.24。肌钙蛋白20ng/ml。附心电图（略）。

围绕该病例，教师提出以下问题：①该患者病史特点怎么概括？②该患者的诊断考虑什么？③在症状上需与哪些疾病相鉴别，心电图表现需与哪些疾病相鉴别？④该患者发生了哪些并发症？⑤急需采取哪些治疗措施？⑥进一步需做哪些检查，检查目的是什么？

2．小组讨论　案例式教学的小组讨论阶段是最关键的一步，无论是在课堂还是病房，教学过程中都要体现主动性、互动性、激励性。在课堂上可将学生分成几个小组，每组8～10人，由每个小组推选的人员作中心发言，其他同学在此基础上可以做补充性发言。在病房中一般以小组的形式带教，8～10人为宜，1～2人作中心发言，其他同学作补充性发言。在讨论阶段，教师要适时进行正确引导、鼓励，及时纠正偏差。

以上述心力衰竭病例为例，由此引出一些基本概念、基本机制以及临床表现，并按照预设的6个问题，一步一步培养学生分析问题的能力。通过该案例教学，学生明确了急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死发病机制的不同、治疗方案的不同，明确了高血压病的危险分层，心律失常、心力衰竭的治疗原则，并通过不同的鉴别诊断思路，明确了梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、急性肺栓塞、急性主动脉夹层等疾病的特点，把循环系统大部分内容串联起来，学生的兴趣明显激发，课堂结束仍围住教师提出很多问题，这些问题都是由案例衍生出来的。

3．归纳总结　案例式教学，教师的作用主要在于引导、归纳。可以在各个小组发言时，及时记录要点或亮点，在最后总结阶段，先带领学生一起分析相关问题，然后再一一点评各小组的发言情况，重在发现亮点，多表扬、鼓励，少批评、挖苦。这样能加深学生的印象、激发求知欲望，激发更大的兴趣。例如，通过设置上述心力衰竭案例进行授课，让学生懂得临床工作中遇到类似病人如何思考才是正确的。