健康权背后的权利与权力关系的透视

健康权的背后，是由收入分配不公所引致的贫富差距及其隐含的权利与权力关系的扭曲；或者说，富人与穷人健康权分布不对称的背后，实质是权利与权力关系的扭曲以及由此造成的贫富差距。因此，基于“穷人经济学”的健康权的深度剖析，就与权利与权力关系的扭曲性分布及其矫正内在地联系在了一起。

穷人与富人健康权的分布，具有明显的不对称性；而这种不对称性的表象的背后的实质，是权力对于权利的越位、权力与权利的错位、权利的缺位以及由此造成的贫富差距。因而，贫富差距就成为权利与权力关系紧张程度的一种预警机制。进一步的分析，就不能不提到分配制度改革。

对于富人与穷人健康权的分布的深入解读，不能不回到这几年来持续热议的焦点问题——收入分配改革。2010年，温家宝总理在政府工作报告中要求，我们不仅要把社会财富这个“蛋糕”做大，也应该通过合理的收入分配制度把这个“蛋糕”分好。但事实上，分“蛋糕”的过程，是一个各利益主体相互博弈的过程。在这一博弈过程中，弱势群体的利益正越来越受到关注。

以“调高、扩中、保低”为主线，以初次分配、二次分配和分配秩序的规范与整顿为基本内容，以缩小贫富差距为宗旨的分配制度改革，其折射出的诉求，并非简单的“仇富”或“均贫富”，而是弱势群体对于每个人基于天赋权利平等的呐喊与追求，也反映了政府对民众的反对权力利益化的诉求的积极回应姿态。这里，将权利与权力作为内生变量引入分配改革的分析框架，清晰地勾勒出“收入分配→要素分配→权力分配”的演进轨迹。政府与市场之间本应该有的清晰的边界表明：市场机制根据生产要素来分配，即根据劳动、土地、资本、管理（企业家才能）、技术的贡献大小来分配，它着力于初次分配，旨在实现效率目标，而政府主导的再分配则是要着力解决公正问题；市场经济、法治政府、公民社会所构筑的“三位一体”，是构成这个分配格局的重要的制度平台。然而，一个尚在成长中的社会经济制度所具有的应然和实然的矛盾，即政府与市场之间的这种实际存在的模糊的边界所映射出的权力与权利的扭曲关系引致的权力膨胀和权利抑制，往往使这一分配秩序混乱，而这种混乱秩序的直接表现就是“权力分配→要素分配→收入分配”。显然，要素分配的背后实为一种权力分配，而权利抑制的实质是个人（尤为弱势者）对生产要素的控制力被削弱。顺理成章地，收入的差距存在了并被越发地拉大。

于是，研究从弱势者个人对生产要素控制权的不平等转为他们对权利占有的不平等，就构成探源由于分配不公而引致穷人的健康权丧失、匮乏、不足的一条主线。

对于收入、要素、权力三者对分配格局的影响的深度考察，必须溯源权利与权力的关系及其演变历程。

权利首先是指自然人或法人依法行使的权能与享受的利益。现代公民权利既是多重的——包括自由权利、政治权利、社会权利，如弱势群体享有政府提供的医疗等基本保障的公共服务等，其实际的获取又是渐进的。对于权力，韦伯早有了一个经典的定义：一个人或一些人在社会行为中，甚至不顾参与该活动的其他人的反抗而实现自己意志的机会。权力的最显著特征是强制排他性并由此造成的垄断性和稀缺性，并且这一特征又使权力更“值钱”。历史与逻辑一致的原则证明：权利先于权力；而权力自从作为权利的异化形式产生以后，就与权利冲突不止；并且，权利自造的权力在利益格局中往往占据优势居然成为历史的主色调，权力或重或轻地侵犯权利反倒成了历史的常态。至此，在分配关系的形成和强化过程中，权利、权力的强弱对比和现实表现就显而易见了。

具有公正理念与人文关怀的“卡尔多—希克斯改进”⁽³⁾，提供了改善财富分配状况的既富理性又可操作的路径。

首先是进行“卡尔多改进”，即暂时不管财富怎样分配，当务之急是使国家的总体财富增长起来；随后，再进行而且必须进行“希克斯改进”。因为财富的增加如果使相当一部分人甚至大多数人有一种被剥夺感，那么改革将难以为继。因此，应回过头来对改革中的利益相对受损群体特别是穷人予以一定的补偿。特别要强调的是，进行这种“希克斯改进”的目的，不只在于使受损者得到多少的补偿，毕竟这只能解决他们的应急之需或一时之需，这就是说，根本之举不是以补偿让他们脱贫而是以能力培养让他们脱贫。因而补偿的手段应立足于扩展他们个人的自由选择范围，使他们建立起一种构筑在理性基础上的自由选择权集，这就是他们对于经济问题的市场参与力、对于政治问题的民主参与力等。本章第四节所提到的医疗券的运作，就是基于扩张特定人群特别是弱势群体对于医疗服务的自由选择权，所做的一种有益的尝试。

自然，对于仍然处在民主政治建设进程中的中国来讲，提高利益相对受损群体特别是穷人的社会参与力、市场参与力更具有直接的现实意义。

追溯西方社会发展史表明，权利与权力的博弈，会衍生出“自由权利（公民权利）→政治权利→社会权利”的循序演化的路径。1950年，英国社会学大儒马歇尔在研究了资本主义国家公民身份（citizenship）的发展后提出，公民身份的完善一般经历从公民权利（例如集会结社自由、言论自由，故公民权利通常就是指的自由权利）、政治权利（例如选举权）到社会权利这三个阶段。社会权利主要指的是有权分享社会发展的集体成果，得到基本的社会保障的这种“福利权”。

然而，后发国家往往以政府提供社会福利作为通向现代权利的起点，在非政治领域帮助穷人改善福利，这就打破了权利递进的这种自然次序。事实上，优先保障社会权利，比优先保障其他权利，更能得到多数穷人的拥护。试想如果没有社会权利的保障，穷人大谈“自由”、“政治”是什么情形？因而对于这样的一个弱势群体来讲，他们首要的诉求仍然是社会权利——社会权利既是他们获取经济权利的“底座”，又是其获取政治权利的起点。

由此，我们从权利与权力的博弈研究中，很自然地就进入到对于穷人的社会权利特别是其中的健康权利的分析领地之中。并且要提醒人们注意的是，这里要紧的是，有一种政策、体制或制度，不仅仅造成了穷人的机会有限，形成他们健康权利的贫困；更实质的是，这种政策、体制或制度，导致了穷人把握机会的能量不足，形成穷人对于他们健康权利的不自觉的或自觉的抑制。显然，基于穷人健康权的获得、巩固和扩展的能力的实质性提升，就成为亟待研究和解决的问题。